治疗特应性皮炎（湿疹）
介绍特应性皮炎是一种慢性，瘙痒性，炎性皮肤病，最常发生于儿童，但也影响许多成年人。特应性皮炎的临床特征包括皮肤干燥，红斑，渗出和湿疹斑块（屑状皮疹）。瘙痒是该疾病的标志，对患者及其家庭造成了很大的疾病负担。
治疗的目标是减轻症状（瘙痒和皮炎），防止病情加重并使治疗风险最小化。这些患者的标准治疗方式以局部使用抗炎制剂和皮肤保湿为中心，但是重症患者可能需要光疗或全身治疗。
严重程度评估对于个体患者的治疗，重要的是临床医生评估皮疹的程度和特征（例如，红斑的存在，皮疹，渗出，渗出，苔藓化，细菌感染的临床征象）并询问有关瘙痒，睡眠，影响的一般问题对日常活动和疾病的持久性的影响。已经测试了几种疾病的严重程度量表（例如，特应性皮炎评分[SCORAD]，湿疹面积和严重程度指数[EASI]以及针对患者的湿疹测量[POEM]）和患者生活质量测量量表并已验证可用于临床试验，但在临床实践中并不常用。但是，POEM在过去7天内询问七个症状（瘙痒，睡眠障碍，干燥，剥落，哭泣或渗血，出血和破裂）的频率，通常只需不到两分钟的时间即可完成。
英国国家健康与护理卓越研究所提出了实用的视觉评估湿疹严重程度的实用指南，其中还包括评估疾病对生活质量和社会心理健康的影响：
●轻度 –皮肤干燥，不经常瘙痒的区域（有或没有小范围的泛红）；对日常活动，睡眠和心理健康的影响很小
●中度 –皮肤干燥，经常发痒，发红（有或没有脱落，局部皮肤增厚）的区域；对日常活动和心理健康的影响中等，经常干扰睡眠
●严重 –皮肤干燥区域广泛，瘙痒持续，发红（有或没有脱落，广泛的皮肤增厚，出血，渗出，龟裂和色素沉着改变）；日常活动和心理功能严重受限，每晚睡眠不足
一般的做法特应性皮炎的最佳治疗需要采取多管齐下的方法，其中包括消除加重因素，恢复皮肤屏障功能和皮肤水合作用，对患者进行教育以及对皮肤炎症进行药物治疗。
患者教育 — 患者教育是特应性皮炎管理的重要组成部分。对九项针对特应性皮炎的教育干预措施的随机试验（2003年参加者）的系统评价表明，儿童及其父母或护理人员可能会从护士或多学科团队提供的结构化教育中受益。在包括992名患有特应性皮炎的儿童和青少年及其家庭中最大的一项试验中，我们比较了一项为期六周的教育计划和未进行干预的情况。该计划由每周两次的两个小时的课程组成，涵盖医学，营养和心理问题，由皮肤科医生或儿科医生，心理学家和营养师的多专业团队进行。一年后，干预组的特应性皮炎评分（SCORAD）总严重程度的降低幅度大于对照组。主观评估严重程度，瘙痒行为和情绪应对的能力也得到了显着改善。
消除恶化因素 — 特应性皮炎中破坏本来已经异常的表皮屏障的恶化因素包括过度沐浴，随后没有保湿，低湿环境，情绪紧张，干燥症（皮肤干燥），皮肤过热以及暴露于溶剂和清洁剂。避免这些情况对于急性发作和长期治疗很有帮助。由于特应性个体倾向于更容易对瘙痒性刺激做出反应，因此应避免任何易于引起个体瘙痒的事情。
在所有皮炎患者中可能有用的辅助措施包括：
●避免触发因素，例如高温和低湿度
●治疗皮肤感染，例如金黄色葡萄球菌和单纯疱疹
●使用抗组胺药镇静和控制瘙痒
●处理压力和焦虑
空气过敏原和食物过敏原 — 关于环境或食物过敏是特应性皮炎患者加重病因的争议。
对屋尘螨（如Dermatophagoides pteronyssinus，Dermatophagoides farinae），动物皮屑，霉菌和花粉的超敏反应被认为与特应性皮炎[发作]有关。然而，尽管许多特应性皮炎患者对屋尘螨敏感，但减少异位性皮炎患者环境中的屋尘螨抗原似乎对疾病控制没有作用。
缺乏证据表明饮食干预有助于降低未选患者的严重性或预防特应性皮炎的发作。尽管大约50％的特应性皮炎儿童可能对一种或多种食物过敏原（特别是牛奶，鸡蛋，小麦和花生）的皮肤点刺试验或特异性免疫球蛋白E（IgE）呈阳性，但在大多数情况下，食物过敏与临床无关案例。对包括421名患特应性湿疹的儿童和成人在内的9项随机试验的系统评价表明，对于未选出的特应性皮炎患者，排除牛奶和鸡蛋，少量食物饮食或元素饮食均无益。此外，幼儿的食物限制可能导致年龄，体重，身高，头围和体重指数的Z评分较低。一项试验表明，无蛋饮食可能对已证实对蛋敏感的婴儿有所帮助。
接触性过敏原 — 变应性个体对镍以及局部治疗的许多成分（例如，香料，防腐剂，[新霉素]）发展为过敏性接触性皮炎（ACD）的风险增加。当患者对适当的局部治疗无反应或受影响的区域继续扩散到通常的弯曲部位之外时，应怀疑存在ACD。
保持皮肤水分
润肤剂和保湿剂 — 皮肤水合作用是特应性皮炎患者总体管理的关键组成部分。为保持皮肤水分，每天或在沐浴或洗手后应至少每天两次使用润肤剂。
水分高且油含量低的乳液会通过蒸发使干燥症恶化并引发疾病。相反，水含量低的浓密乳膏或水含量为零的软膏（例如凡士林）可以更好地防止干燥症，但是有些患者可能会抱怨油腻。
由于特应性皮肤缺乏角质层脂质（尤其是神经酰胺）和“天然保湿因子”（由丝聚蛋白分解产生的吸湿性氨基酸的混合物），因此含有这些成分的保湿剂可能会有所帮助。在美国，可以通过处方使用多种局部保湿剂。这些试剂包含旨在改善皮肤屏障功能的多种成分，但价格昂贵。几乎没有数据证明它们的功效，但是一项随机试验表明，它们并不比非处方润肤剂更有效。
●根据医生和患者的评估，与不使用保湿剂相比，使用任何保湿剂都可以减少湿疹的严重程度和瘙痒，减少火炬发作，并减少局部使用皮质类固醇激素的需要。
●在三项研究中，患者发现含有甘草次酸（一种天然抗炎剂）的保湿剂在减少湿疹严重程度方面的功效是赋形剂的四倍。
●在四项研究中，使用含尿素（保湿剂）的面霜的患者比使用不含尿素的对照面霜的患者改善的频率更高。
●三项研究评估了含甘油的保湿剂（一种保湿剂）与对照品的对比。通过医师和患者评估，甘油组中的更多患者经历了皮肤改善。
●有四项研究检查了含燕麦的保湿剂与未进行治疗或对照的对比。尽管使用燕麦保湿剂的患者往往较少发红光，并减少了局部使用皮质类固醇的需求，但两组之间的皮肤改善没有显着差异。
皮肤水合良好后，最好在沐浴后立即使用润肤剂。
沐浴方式
沐浴频率 - 使用特应性或无皂清洁剂的温水浴或淋浴应作为特应性皮炎患者常规皮肤护理的一部分。关于沐浴频率以及特应性皮炎患者是否宜淋浴或沐浴存在一些争议。大多数专家建议先进行保湿浴，然后立即涂抹润肤剂，但另一些专家则建议短期淋浴。尚未发布设计良好的研究来解决这一争议。我们认为这两种选择都是合理的，但建议大多数患者每天洗澡。无论是优选洗澡还是淋浴，在紧随其后迅速应用润肤剂和/或处方的局部制剂都很重要。
沐浴添加剂 — 我们不支持将沐浴添加剂用于特应性皮炎。然而，尽管缺乏提供有益证据的高质量研究，但沐浴润肤添加剂（例如液体石蜡，含或不含乳化剂的油，胶体燕麦片）被广泛用于改善患有特应性皮炎的儿童和成人的皮肤水合作用，特别是在在欧洲，其使用受到国家和国际准则的支持[ 29,30 ]。在美国，尽管美国过敏，哮喘和免疫科学院的特应性皮炎的实践参数支持使用沐浴添加剂，但美国皮肤科学院的指南却建议不要使用它们。
在这项研究中，将463名1至11岁的轻度至中度特应性皮炎儿童除标准护理（即根据需要使用免用润肤剂和局部皮质类固醇激素）之外，还使用沐浴润肤添加剂或不添加沐浴露，持续52周。主要结局是在16周内每周进行以患者为中心的湿疹测量（POEM）评估的湿疹严重程度。在第16周时，浴添加剂组的平均POEM评分与无浴添加剂组的平均POEM评分之间没有显着差异（7.5对8.4）。在调整了可能的混杂因素（例如，基线严重程度，局部使用皮质类固醇激素，使用肥皂替代品）后，无浴添加剂组的POEM得分比浴添加剂组高0.41分。在52周时获得了类似的结果。
控制准确性特应性瘙痒症的治疗需要采取多管齐下的方法，以解决其发病机理中涉及的多个因素。这些包括：
●皮肤屏障破坏
●2型异常免疫反应，IgE产生增加，嗜酸性粒细胞增多，肥大细胞活化和Th2细胞因子过表达
●瘙痒介质，例如组胺，神经生长因子（NGF），P物质（SP），蛋白酶和细胞因子/趋化因子（例如，胸腺基质淋巴细胞生成素[TSLP]，白介素[IL] 2，IL-4，IL-13，和IL-31）
●皮肤过度神经支配和瘙痒的中枢敏化
非药物干预 - 最佳的皮肤水合作用和保湿以及局部抗炎治疗是特应性瘙痒管理的基石。
温水浴可滋润和冷却皮肤，再使用润肤剂可以缓解瘙痒。在更严重的情况下，使用湿敷料（湿纸巾）可以舒缓皮肤，减少瘙痒，并通过限制皮肤接触来中断痒痒循环。在皮肤上涂抹润肤剂，然后在受感染的部位穿上潮湿的棉质衣服，并盖上干燥的衣服。如果可以忍受，患者可以在过夜使用这些敷料，或者在一天中每隔几个小时更换一次。一些保湿剂中含有止痒成分，例如[苯酚]，薄荷醇和樟脑。
据报道，心理干预包括习惯性逆转训练，放松训练和认知行为疗法对慢性瘙痒患者有益。
局部治疗 — 使用局部皮质类固醇或局部钙调神经磷酸酶抑制剂进行局部抗炎治疗可有效控制瘙痒。在一项包括481名成年患者的22项随机试验的荟萃分析中，吡美莫司 1％乳膏或他克莫司 0.03至0.1％软膏在减少瘙痒方面比赋形剂更有效（赔率[OR] 0.64、95％CI 0.61-0.68）。
Crisaborole是一种局部磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂，已被批准用于治疗≥2岁患者的轻度至中度特应性皮炎。PDE4的抑制导致细胞内环状单磷酸腺苷的增加，这导致减少致敏细胞因子的产生。
如果其他药物无效，可以使用具有强H1和H2阻滞作用的三环类抗抑郁药局部多塞平作为二线治疗。但是，对这种药物过敏的接触性皮炎很普遍。
光疗 — 对于仅靠局部疗法无法控制的弥漫性瘙痒症患者，窄带紫外线B（NBUVB）或紫外线A1（UVA1）光疗是治疗选择。作用机理涉及肥大细胞和嗜碱细胞减少组胺的产生。此外，与紫外线B（UVB）相比，紫外线A（UVA）的光更深地渗透到皮肤中，因此也可能会损坏雪旺氏神经细胞和神经细胞，导致对瘙痒的敏感性降低。
NBUVB和中等剂量的UVA1已被证明在减少异位性瘙痒症方面同样有效。然而，高剂量的UVA1可能在减少深色皮肤患者的瘙痒和特应性皮炎的其他症状方面更有效。
口服抗组胺药 — 口服H1抗组胺药被广泛用作特应性皮炎患者的治疗辅助剂，以减轻瘙痒。由于尚未进行具有确定性结论的大型，随机，安慰剂对照试验，因此支持它们使用的证据相对较弱。尽管如此，第一代镇静抗组胺药（例如[苯海拉明]，[羟嗪]和[赛庚啶]）对于瘙痒继发于睡眠障碍的患者可能是有益的，尽管尚未确定最佳剂量和治疗时间。
第二代镇静性较弱的H1抗组胺药如[非索非那定]，[西替利嗪]或[氯雷他定]在成人和特应性皮炎患儿中作为局部治疗的辅助药物的疗效尚不确定，应将其仅限于同时出现以下症状的患者使用荨麻疹或过敏性鼻炎。2019年对25项随机试验进行了系统的综述，其中大多数方法学质量均较差，但未找到证据证明这些药物可有效改善特应性皮炎的症状。在一项包括795名1至2岁的湿疹儿童的试验中，每天服用0.5 mg / kg西替利嗪18个月对降低特应性皮炎评分（SCORAD）从24.9降至15.2并没有比安慰剂有效。西替利嗪组和安慰剂组为25.1至15.7）。另一项包括400名成年性特应性皮炎患者的研究发现，每天120 mg的非索非那定比安慰剂组减少了患者评估的瘙痒，尽管这种减少在临床上可能没有显着意义（非索非那定组的平均变化为-0.75，而安慰剂为-0.5组在瘙痒评分为0至8）。
口服免疫抑制剂 — 几项随机试验证明了口服[环孢菌素]改善瘙痒和特应性皮炎的其他症状的功效[ 57,58 ]。环孢菌素对于快速控制与特应性皮炎有关的瘙痒可能特别有用。但是，中断治疗通常会复发。
Dupilumab — Dupilumab是一种抑制IL-4和IL-13的完全人单克隆抗体，已被证明可以迅速，显着改善特应性瘙痒症，即使在皮肤反应不理想的患者中也是如此。在一项对两项随机试验的患者进行分析后，他们在用dupilumab或安慰剂治疗16周后仍不清楚或几乎不清楚（研究者的总体评估> 1）[ 59 ]，在改善包括瘙痒症在内的次级结果指标方面，dupilumab比安慰剂更有效。 （数字评分量表为-35对-9％）[ 60 ]。
对来自四个随机试验的1505名成人和青少年患者的数据进行的分析显示，在dupilumab组中，每日峰值瘙痒症数字评分量表得分与基线的最小二乘平均变化百分比约为-48％至-57％，而-19％为安慰剂组为-31％。dupilumab组的改善发生在成人的第2天和青少年的第5天，并且一直持续到治疗结束[ 61 ]。
中度轻度疾病的患者
初始治疗 — 局部应用皮质类固醇和润肤剂是特应性皮炎治疗的主要手段（。皮质类固醇药效的选择应根据患者的年龄，所涉及的身体部位和皮肤炎症程度而定。局部钙调神经磷酸酶抑制剂可以替代局部皮质类固醇激素，特别是用于治疗包括眼睑，颈部和皮肤皱褶在内的面部。
外用皮质类固醇 - 对于轻度异位性皮炎患者，我们建议使用低效皮质类固醇乳膏或药膏（第5组和第6组）（例如，地[奈德] 0.05％，[氢化可的松]2.5％）。每天局部应用皮质类固醇激素1至2次，持续2至4周。每天应与外用皮质类固醇一起多次使用润肤剂。可以在局部糖皮质激素之前或之后使用润肤剂
对于中度疾病患者，我们建议使用中度至高效药（第3组和第4组（表1））皮质类固醇（例如[fluocinolone]0.025％，[tricamcinolone]0.1％，[倍他米松]二丙酸酯0.05％）。在患有急性耀斑的患者中，超高或高效局部糖皮质激素（第1至3组）可使用长达两周，然后用低效制剂代替，直至病变消退。
面部和皮肤皱are是皮质类固醇激素高度萎缩的地区。在这些区域的初始治疗应从低效类固醇（第6组）开始，例如[使用] 0.05％的地奈德软膏。通常避免在皮肤皱褶和脸上使用高效局部皮质类固醇激素。但是，短暂，短暂（五至七天）有效的皮质类固醇激素治疗可能会产生快速反应，此后患者可以改用低效制剂。
基于局部皮质类固醇的眼科溶液可用于治疗涉及耳道的特应性皮炎。
包括间歇使用局部皮质类固醇或局部钙调神经磷酸酶抑制剂在内的维持疗法可能有助于预防复发。
疗效和不良反应 - 对随机试验的系统评价确定了83项局部用糖皮质激素治疗特应性皮炎的研究[ 63 ]。尽管研究的方法学质量较差且持续时间较短（<4周），但所有研究均表明与安慰剂相比，局部皮质类固醇激素具有较大的治疗功效。除每天使用一次外，没有明显的益处可证明。
在大面积区域上长期使用局部皮质类固醇，尤其是高或超高效制剂可能会导致肾上腺抑制。其他不利影响包括皮肤变薄，毛细血管扩张，毛囊炎和接触性皮炎。
局部钙调神经磷酸酶抑制剂 - 局部钙调神经磷酸酶抑制剂是非甾体类免疫调节剂，与局部皮质类固醇激素不同，它不会引起皮肤萎缩或其他皮质类固醇激素副作用。它们可以替代局部皮质类固醇激素，用于治疗轻度至中度的特应性皮炎，涉及面部，包括眼睑，颈部和皮肤皱褶[ 67,68 ]。
[他克莫司]软膏和[吡美莫司]乳膏每天两次。他克莫司有两个优点。0.1％的配方适合成人（及15岁以上的人群）的初始治疗，而0.03％的配方适合儿童和不耐受较高剂量的成人。在因灼烧或刺痛而不能耐受他克莫司的患者中，吡美莫司的耐受性可能更好。
无论他克莫司和吡美莫司的外用药物被美国食品和药物管理局（FDA）在儿童两岁以上使用的批准。然而，FDA已经提出了与癌症，特别是淋巴瘤和皮肤癌的可能联系的担忧。
功效和较小的副作用 - 局部钙调神经磷酸酶抑制剂的强度与中等强度的局部类固醇（第4组和第5组）相同，通常被认为是二线治疗。除了对细胞因子产生的抑制作用外，[他克莫司还]引起表皮抗原呈递树突状细胞的改变，这可能导致对抗原的免疫反应降低。[吡美莫司]1％的乳膏是一种钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司），专门开发用于治疗炎症性皮肤病。它的作用机制与局部他克莫司相似，并且似乎没有全身免疫作用。短暂灼伤，红斑和瘙痒是最常见的不良反应。
[他克莫司]的疗效已在几项随机试验和系统评价中得到证实。他克莫司软膏，特别是0.1％的制剂，可能比[匹美莫司]乳膏更有效，尽管它也可能引起更大的局部刺激性：
●对包括6897例患者在内的25项随机试验的荟萃分析显示，对于中重度特应性皮炎患者，[他克莫司]0.1％的治疗效果优于媒介物（他克莫司组的44％的患者改善了90％，而相比之下，他克莫司组的这一比例为20％）。车辆组）。他克莫司比乙酸[氢化可的松]更有效，且疗效可与丁酸氢化可的松媲美。[吡美莫司]在治疗轻度至中度的特应性皮炎（33％的患者在三周内是透明的或几乎是透明的，而使用该载体的患者中为10％）上比[媒剂]更有效，并且可以预防耀斑。吡美莫司不如[倍他米松]有效 戊酸酯，但在任何纳入的试验中均未评估其与氢化可的松相比的药效。
●随后对4项比较[他克莫司]与[吡美莫司]用于治疗特应性皮炎的随机试验的荟萃分析，包括1800余例患者，在成年患者接受六周治疗后，他克莫司0.1％软膏比吡美莫司1％乳膏更有效（相对风险0.58 ，95％CI 0.46-0.72）。在中度至重度湿疹的儿科患者中，他克莫司0.03％优于吡美莫司1％（相对危险度0.65，95％CI 0.57-0.75）。然而，在轻度至中度湿疹的儿科患者中，他克莫司0.03％和1％吡美莫司之间无显着差异。
●在对31项随机试验的系统评价中，吡美莫司在预防六个月的耀斑方面明显优于媒介物[ 77 ]。然而，匹美莫司比中等效力的局部皮质类固醇（[曲]安奈德0.1％和戊酸[倍他米松]和[他克莫司] 0.1％疗效差。
长期的安全考虑 — 尽管在对照试验中局部钙调神经磷酸酶抑制剂在成人和儿童中似乎是安全的，但在2005年，基于病例报告，动物研究以及系统性钙调神经磷酸酶抑制剂的已知风险，FDA发出了有关局部钙调神经磷酸酶抑制剂与癌症之间可能存在联系的警告[ 82 ]，并于2006年在这些药物的处方信息上加了黑框警告。
令人关注的问题包括：
●在小鼠，大鼠和猴子中进行的动物研究发现，局部或口服钙调神经磷酸酶抑制剂可导致淋巴瘤和皮肤癌的风险增加。
●截至2004年12月，FDA已收到29例使用局部钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的成人和儿童癌症的报告。大约一半的病例是淋巴瘤，另一半是皮肤肿瘤。
●在2004年1月至2009年1月之间，FDA收到了46例0至16岁儿童的局部使用吡美莫司和/或他克莫司局部治疗的新癌症病例报告（30例淋巴瘤/白血病，8例皮肤癌和8例其他癌症）。
然而，尚未建立明确的因果关系，并且两个病例对照研究未发现局部用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗的患者淋巴瘤的风险增加。儿科湿疹选修科目（PEER）是一项行业资助的，正在进行的队列研究，于2004年建立，作为批准[匹美莫司]的上市后承诺的一部分，以评估儿童恶性肿瘤的风险。在2004年至2014年期间招募的7500名儿童中，报告了5例恶性肿瘤（2例白血病，1例骨肉瘤和2例淋巴瘤）[ 87]。根据年龄标准化的监测，流行病学和最终结果计划人群，所有恶性肿瘤的标准化发病率分别为1.2（95％CI 0.5-2.8），淋巴瘤为2.9（95％CI 0.7-11.7）和2.0（95％CI 0.7-11.7）。 95％CI 0.5-8.2）。尽管淋巴瘤和白血病的额外风险在统计学上不显着，但作者承认，样本量小以及由此产生的较大置信区间可能无法排除所有风险。
随后的荟萃分析未发现使用局部钙调神经磷酸酶抑制剂与淋巴瘤风险之间存在统计学上的显着相关性[ 88 ]，尽管一项纳入研究显示，暴露于局部[他克莫司的]患者T细胞淋巴瘤风险增加了五倍（相对风险）。 5.44，95％CI 2.51-11.79）。
在等待来自更大研究的更多令人放心的数据时，以下FDA建议似乎是合理的预防措施[ 90,91 ]：
●对其他治疗无反应或不耐受的患者，仅将这些药物用作二线治疗。
●避免在两岁以下的儿童中使用这些药物；临床研究发现接受吡美莫司治疗的2岁以下儿童上呼吸道感染发生率更高。
●仅在短时间内使用这些药物，并使用控制症状所需的最小量；避免连续使用。
●避免在免疫系统受损的患者中使用这些药物。
提供者和患者将需要权衡局部钙调神经磷酸酶抑制剂与其他疗法相比的风险和益处。特别是，钙调神经磷酸酶抑制剂在皮质类固醇（如面部）治疗后，在皮肤萎缩风险高的地区，在异位性皮炎的治疗中可能继续发挥重要作用。
婴儿的标签外使用 - 局部钙调神经磷酸酶抑制剂已在美国被批准为成人和2岁以上儿童的轻度至中度特应性皮炎的短期和间歇治疗的二线治疗方法。然而，由于缺乏长期的研究来评估它们与低或中效局部用皮质类固醇激素相比的疗效和安全性，因此，它们已在儿童标签外用于过敏性皮炎的一线治疗和在<2岁的儿童中。
一项由行业赞助的为期五年的随机试验，对2400例婴儿使用[吡美莫司] 1％乳霜与低效（1％[氢化可的松]）或中效（0.1％的氢化可的松丁酸）局部皮质类固醇激素的安全性和长期疗效进行了评估3至12个月大的轻度至中度特应性皮炎。五年后，吡美莫司组中约89％的儿童和局部糖皮质激素组中92％的儿童获得了总体治疗成功（通过研究者的总体评估评分）。两组的疫苗反应性，生长，免疫功能和癌症发生率相似。两组的不良反应总发生率也相似，尽管吡美莫司组的支气管炎，感染性湿疹，脓疱疮和鼻咽炎的发作频率比局部皮质类固醇组稍高。
由于在该试验中未报告皮肤不良事件（例如皮肤刺激，萎缩，毛细血管扩张）的发生率，因此对于患有轻度至中度特应性皮炎的婴儿使用[吡美莫司]而不是中低效局部皮质类固醇激素的优势仍不清楚。
Crisaborole - Crisaborole是Anacor公司的Crisaborole(商品名为Eucrisa)是一种基于硼的小分子局部磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂，已被FDA批准用于治疗成人和3个月以上的儿童的轻度至中度特应性皮炎。在青少年和成人中的初步研究表明，2％的克瑞沙伯油膏可以改善特应性皮炎的临床体征，包括红斑，剥落，渗出，苔藓化，尤其是瘙痒。局部使用crisaborole的不良反应轻微，主要限于应用部位反应（疼痛，感觉异常）。已显示即使在最大使用量（3 mg / cm 2）后，全身暴露于crisaborole的剂量仍然有限。
随后进行了两项三期，多中心，随机试验（AD-301和AD-302），以评估局部克萨伯乐在轻度至中度特应性皮炎患者中的疗效和安全性。在这些试验中，共有1522名年龄≥2岁的患者被随机分配接受2％的克瑞沙伯乐2％软膏，每天两次，共28天。主要功效终点（成功）定义为研究人员的静态整体评估（ISGA）得分为0（清晰）或1（几乎清晰），并且相对于基线有两个等级或更高的改善。在第29天，可瑞沙伯组的患者成功率高于媒介物组（AD-301为32.8％对25.4％，AD-302为31.4对18％）。瘙痒，皮肤发炎，剥落和苔藓样变均有改善。4.4％的患者发生了与crisaborole相关的不良事件，轻微，并且仅限于在应用部位燃烧或刺痛。
在一项为期48周的开放标签扩展研究中，评估了crisaborole的长期安全性，研究包括517例患者（60％的儿童），这些患者完成了AD-301和AD-302试验且未出现不良反应[ 99]。ISGA评分≥2的患者每天两次开始克瑞沙伯治疗，持续28天。参与者平均经历六个治疗期，每月平均使用133 g的克沙伯丁油膏。10％的患者发生不良事件，其中86％为轻度或中度。最频繁报告的不良事件是特应性皮炎加重，应用部位灼痛或刺痛以及应用部位感染。在整个研究中，约有1-2％的患者报告了口服PDE4抑制剂引起的腹泻或呕吐副作用。分别有22％和26％的儿童和青少年以及13％的成年人需要使用局部皮质类固醇或局部钙调神经磷酸酶进行抢救治疗。
尽管长期使用crisaborole似乎总体上是安全的，但由于试验中提到的强大的安慰剂作用，其疗效仍不确定。为了更好地确定其在轻度至中度特应性皮炎的治疗中的作用，需要开展头对头研究，将十字花梨硼烷与已建立的特应性皮炎疗法进行比较。
评估坚持局部治疗 - 未遵守规定的局部治疗是特应性皮炎的加重的主要原因。因此，在评估对初始治疗的反应以及是否需要其他治疗时，评估患者对局部治疗的依从性至关重要。虽然导致未充分使用处方的局部皮质类固醇的“类固醇恐怖症”是治疗失败的常见原因，但应考虑使用不足量的润肤剂，这是治疗成功的另一障碍。
维持和预防复发 - 我们建议采取积极的治疗措施，以预防中度至重度特应性皮炎的青少年和成人复发，对局部用皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂进行连续治疗有反应。诱导缓解后，我们建议采用中度至高效的局部皮质类固醇激素（第3至5组）进行间歇治疗。类固醇应每周两次（例如，周末）连续两天（每天一次）施用于先前受影响的皮肤区域，并可能持续长达16周。每天可以多次使用润肤剂。
间歇治疗期间发生的特应性皮炎耀斑可通过恢复连续使用过去对患者有效的局部皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂来治疗。在多个国家和国际性过敏性皮炎治疗指南中，建议采用类似的积极治疗策略。
在患有频繁发作的中度至重度特应性皮炎的婴儿和幼儿中，积极主动地，间歇性地使用低效局部皮质类固醇激素（第6和7组）可能有助于预防复发。类固醇应每周两次（例如，周末）连续两天（每天一次）施用于先前受影响的皮肤区域，并可能持续长达16周。间歇治疗期间发生的特应性皮炎耀斑可通过恢复过去对患者有效的局部皮质类固醇的持续使用来治疗。
在随机试验的荟萃分析中，通过持续使用这些药物实现疾病控制后，采用中度至高效的皮质类固醇或[他克莫司的主动，间歇治疗有效降低了随后发生耀斑的风险。但是，皮质类固醇的不良反应较少，如下所示：
●在对四项随机试验的荟萃分析中，局部使用丙酸氟替卡松（每周一次，连续两天每天一次，连续16周）可将随后发生耀斑的风险降低54％（相对风险0.46，95％CI 0.38-0.55）。没有严重不良事件的报道。
●在对三项随机试验的荟萃分析中，局部他克莫司（每周一次，每天两次至三天，持续10至12个月）可将随后发作的风险降低22％（相对风险0.78，95％CI 0.60-0.78）[ 109 ]。不良反应包括瘙痒，烧灼感，皮肤感染和支气管肺炎。另外，四名患者患了癌症。
急性加重的治疗 - 在青少年和成年人中，慢性特应性皮炎的急性加重有时可通过短期应用全身性糖皮质激素例如[泼尼松]40至60 mg /天，持续三至四天，然后20至30 mg /天）中止。）。不建议婴幼儿使用此策略。
中度重度疾病的患者尽管进行了最佳的局部治疗，但患有持续，中度至重度疾病的患者可能需要光疗或全身免疫调节治疗，以实现适当的疾病控制。
关于儿童光疗和全身疗法的有效性和安全性的证据有限。因此，这些治疗方法仅应用于其他治疗方案均无效且疾病对生活质量有重大影响的大龄儿童
光疗 - 窄带紫外线B（NBUVB），宽带紫外线B（UVB），紫外线A1（UVA1）或补骨脂素加紫外线A（PUVA）辐射光疗是中度至重度特应性皮炎的治疗选择
对于中度至重度过敏性皮炎的成人患者，我们建议使用NBUVB光疗而非其他形式的光疗作为一线治疗，而局部用药不能通过局部疗法控制。通常每周进行2至3次光疗。在光疗期间，可以根据需要继续使用局部皮质类固醇激素。由于光疗会增加皮肤干燥，因此可能需要额外的润肤剂。
光疗是不适合婴幼儿。对于不能通过局部疗法控制的特应性皮炎的大龄儿童和青少年，如果可以的话，NBUVB光疗可能是一种治疗选择。但是，必须权衡光疗的益处和潜在的不良影响。
在有限数量的随机试验和系统评价中，已经评估了用于中度至重度特应性皮炎的光疗治疗方法。在2013年对19项包括905例患者的随机试验进行的系统评价中，中等剂量的UVA1（30至60 J / cm 2）和NBUVB在减轻异位性皮炎的临床体征和症状方面比其他光疗方法更有效，如通过一些临床试验所测得分。
光疗的缺点包括成本和每周需要多次上门拜访。此外，长期治疗可能导致黑色素瘤和非黑色素瘤皮肤癌的风险增加。
全身疗法
COVID-19大流行的影响 - 2019年冠状病毒病（COVID-19）大流行已导致医学专业组织（包括美国皮肤科学院）发布有关大流行期间使用全身免疫调节药物和生物制剂的临时指南。其他地方提供了在COVID-19大流行期间使用全身免疫调节疗法的一般信息。
Dupilumab — 我们建议[dupilumab，达必妥 (Dupilumab)，达必妥是一种单克隆抗体药物，可用于治疗过敏性疾病，如皮肤炎、哮喘和鼻息肉导致的鼻窦炎。该药物的副作用会诱发过敏、唇疮和角膜炎。 该药品由再生元制药和健赞研发。2017年，美国食品和药物管理局批准其可用于治疗中度至重度特应性皮炎。而不是常规的免疫抑制剂，用于仅对局部治疗无反应或无法接受光疗的中重度疾病患者。对于不适合使用常规免疫抑制剂（例如[环孢霉素，[甲氨蝶呤，[霉酚酸酯或[硫唑嘌呤）的候选者或先前治疗失败的患者，Dupilumab也是一种选择。与传统的免疫抑制剂相比，dupilumab具有良好的安全性，可长期用于特应性皮炎。但是，成本可能是dupilumab的主要考虑因素。
Dupilumab分开皮下注射两个星期。在成人中，初始剂量为600 mg，随后每两周维持剂量300 mg。对于≥6岁的儿童和青少年，剂量取决于体重。对于<60 kg的患者，初始剂量为400 mg，随后每两周维持一次200 mg的维持剂量；对于≥60 kg的患者，初始剂量为600 mg，随后每两周维持一次300 mg的维持剂量。
在用[dupilumab治疗期间，通常需要根据需要继续使用局部皮质类固醇。
功效和副作用 - [Dupilumab是完全人单克隆抗体，其结合至白介素的α亚基（IL）IL-4和IL-13，2型辅助性T淋巴细胞的细胞因子（Th2细胞）的4受体并抑制下游信号即据信在包括哮喘和特应性皮炎在内的特应性疾病中起关键作用。在成人患者的多项随机试验和前瞻性队列研究中，已评估了dupilumab治疗异位性皮炎的功效：
●每周两次或隔周一次通过皮下注射给予dupilumab 300 mg或安慰剂的功效在两项设计相同的III期临床试验SOLO1和SOLO2中进行了评估，其中包括671例和708例患有长期，中度至重度异位性皮炎的成年患者分别由局部治疗控制。在第16周时，dupilumab组的患者达到了研究者的全球评估（IGA）清晰或几乎清晰的总体终点的主要终点（约40％比10％）。试验之间以及dupilumab每周或每两周方案之间没有差异。接受dupilumab的患者中44％至52％的患者的湿疹面积和严重程度指数（EASI-75）得分降低了75％，而接受安慰剂的患者则降低了12％至15％。大约50％接受安慰剂的患者和15％至20％接受dupilumab的患者需要抢救治疗。严重不良事件在所有组中均很少见；但是，与安慰剂组相比，dupilumab组的注射部位反应和结膜炎发生率更高。
●值得注意的是，在对上述两项试验的患者在第16周时仍不清楚或几乎不清楚（IGA> 1）的分析中，与安慰剂相比， [dupilumab诱导了包括瘙痒症在内的次级结局指标的更大改善（数字评分量表-35对-9％）和生活质量（皮肤病生活质量指数[DLQI]得分≥4分改善59对24％）。
●随后在一项随机，双盲，多中心试验（LIBERTY AD CHRONOS）中评估了[dupilumab的长期疗效和安全性。在这项研究中，740名患者每周接受一次dupilumab 300 mg的治疗，每两周接受dupilumab 300 mg的治疗，或安慰剂治疗52周。所有患者均接受局部皮质类固醇（或局部钙调神经磷酸酶抑制剂，如有指示）同时治疗，并在dupilumab两周后获准接受抢救治疗（局部或全身药物或光疗）。这两个主要共同终点是IGA评分为0/1（清晰/几乎清晰）或在第52周时自基线降低两点或更高点的患者比例，以及从基线达到EASI-75的患者比例至第52周。在第52周时，与接受安慰剂和局部皮质类固醇的患者相比，在dupilumab联合局部糖皮质类固醇组中有更多的患者达到了IGA终点和EASI-75（约40％对13％，分别为65％和22％）。三组的不良反应发生率相似（83％至88％）；但是，dupilumab组的患者出现眼部疾病和非感染性结膜炎的频率大约高两倍。
●一项开放性扩展研究包括先前在随机试验中入组并每周持续接受[dupilumab300 mg 治疗的患者，证实了dupilumab随着时间的推移具有持续的疗效，超过60％的患者的湿疹面积和严重程度指数降低了90％ （EASI-90）在56和76周时得分[ 120 ]。约有50％的患者接受了局部皮质类固醇激素（44％）和局部钙调神经磷酸酶抑制剂（13％）的进一步治疗。百分之四的患者需要抢救全身治疗。
●在一项对[dupilumab在138位在现实生活中难以治疗的特应性皮炎的连续成年患者的疗效进行评估的研究中，使用dupilumab治疗16周导致EASI评分平均降低73％。分别有86％，62％和24％的患者将湿疹面积和严重程度指数（EASI-50），EASI-75和EASI-90降低了50％。患者报告的结局也有所改善，包括以患者为导向的湿疹测量（POEM）评分，瘙痒和生活质量。最常见的不良反应分别是分别有34％和25％的患者的结膜炎和眼刺激。
特应性皮炎儿童和青少年对dupilumab的研究有限。
在一项III期随机试验中，对251名12至18岁中度至重度特应性皮炎的青少年每两周接受dupilumab 200或300 mg的治疗，每四周接受dupilumab 300 mg的治疗，或安慰剂治疗16周。大多数参与者都有相关的合并症，包括变应性鼻炎（66％），哮喘（54％）和食物过敏（61％），共同主要终点（EASI和IGA评分较基线改善≥75％的患者比例）。与安慰剂组相比，每两周和每四周组中有更高比例的患者达到了0/1（[清晰或几乎清晰]）（EASI-75：42、38和8％） ；分别为IGA 0/1：24％，18％和2％）。最常见的不良事件是特应性皮炎，皮肤感染，上呼吸道感染和结膜炎。与安慰剂组相比，最后一次在dupilumab组中的发生率更高（10％至11％对5％）。
Dupilumab面部发红 —在 开始使用dupilumab的中位时间为65天后，约有4％到10％的成年患者接受dupilumab治疗后头颈部皮炎恶化或新发（“ dupilumab面部发红”）。该反应的发病机理尚不清楚。它可能代表超敏反应，特定部位的治疗失败，脂溢性皮炎样反应或过敏性接触性皮炎。局部使用皮质类固醇，局部钙调神经磷酸酶抑制剂以及局部和全身抗真菌药已用于一些患有dupilumab面部发红的患者，结果不一。持续进行dupilumab治疗后未发现恶化或发展为全身反应。
环孢菌素 — 口服[环孢菌素是中度至重度特应性皮炎患者的短期治疗选择。环孢菌素通常以每天3至5 mg / kg的剂量分两次服用，持续4至8周或更长时间，直到出现改善。然后将剂量降低至最小有效剂量，并保持直至达到稳定的改善。停用环孢霉素后，可以继续使用局部糖皮质激素和润肤剂进行治疗。
口服[环孢素是不是在婴幼儿特应性皮炎建议。对于年龄较大的儿童和青少年，应保留环孢菌素用于最严重的病例，这些病例对最佳的局部治疗没有反应，并且对生活质量产生重大的负面影响。
疗效和不良反应 - 口服环孢素治疗特应性皮炎的疗效已在随机试验和系统评价中进行了评估。在2013年对34项随机试验的系统评价中，包括1653例中度至重度异位性皮炎患者，环孢素在5项试验中比安慰剂更有效，短期治疗后不同临床严重程度评分的平均改善幅度为50％至95％（10天到8周）。在头对头试验中，环孢菌素比[泼尼松龙，静脉注射免疫球蛋白和紫外线A（UVA）/ UVB光疗更有效。较高的剂量（每天5 mg / kg）比较低的剂量（2.5至3 mg / kg）导致更快的反应。
[环孢菌素的副作用包括肾毒性，高血压，肥大症，牙龈增生和对严重感染的敏感性增加。监测接受环孢霉素的患者包括每两个星期测量一次血压和血清肌酐，持续三个月，然后每月监测一次。二者之一的显着升高均指示降低剂量或停止治疗。
甲氨蝶呤 - [甲氨蝶呤是长期控制成人中度至重度过敏性皮炎的一种治疗选择，在青少年和儿童中较少见[。甲氨蝶呤通常以每周一次7.5至25 mg的剂量与每日补充1 mg 叶酸的组合给药，以降低几种常见甲氨蝶呤毒性的风险。甲氨蝶呤起效缓慢，在治疗的最初几个月可能未注意到获益。
甲氨蝶呤在严重异位性皮炎患儿中的使用和剂量分开讨论。
疗效和不良反应 - 甲氨蝶呤用于治疗特应性皮炎的证据有限，有高质量的证据。
在一项开放标签的随访研究中，该研究包括43位比较甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗中度至重度特应性皮炎的随机试验的成年参与者中的35位，这两种药物在降低特应性皮炎（SCORAD）评分方面均有效五年得分。在两个治疗组中，病毒性呼吸道感染是最常见的不良事件。甲氨蝶呤组14例患者中有7例发生严重的需要住院治疗的事件，硫唑嘌呤组11例患者中有1例发生严重的不良事件，包括肺炎，心肌梗死，手术伤口脓肿，膀胱癌和特应性皮炎的加重。
在一项针对97名成年中度至重度异位性皮炎成年患者中， 每周口服[甲氨蝶呤 15 mg与环孢素 2.5 mg / kg每天比较的一项随机试验中，环孢素组的患者比氨甲蝶呤组的患者达到减少50％的主要终点的人数要多八周时的SCORAD评分（分别为42％和8％）。
甲氨蝶呤的常见不良反应包括恶心和胃部不适，肝酶水平升高，头痛，疲劳和不适。需要定期进行常规实验室检查，包括全血细胞计数和肝功能，以监测血液学毒性和肝毒性。硫唑嘌呤和霉酚酸酯。分别详细讨论了它们在严重特应性皮炎的儿童和成人中的使用。
患有严重难治性疾病的患者儿童和成人的严重难治性特应性皮炎的治疗将分别讨论。
孕妇妊娠期间特应性皮炎的治疗将单独讨论。
感染管理患有特应性皮炎的患者发生皮肤细菌，病毒和真菌感染的风险增加。细菌超级感染的临床体征通常来自金黄色葡萄球菌，包括哭泣，脓疱，皮炎恶化或对治疗无反应。囊泡和穿孔侵蚀的出现可能是疱疹性疱疹的征兆。
金黄色葡萄球菌 — 金黄色葡萄球菌是特应性皮炎患者的常见皮肤定植者。对95项观察性研究的荟萃分析发现，特应性皮炎患者中有70％在病灶皮肤上感染金黄色葡萄球菌（95％CI 66-74），在非病灶皮肤上感染金黄色葡萄球菌（95％CI 31-47）。然而，在没有坦率临床感染的患者中，葡萄球菌定植在驱动疾病严重程度中的作用仍不清楚，尽管有多条证据表明重定植与湿疹严重程度之间确实存在关系。对包括轻度或重度异位性皮炎患者的研究数据进行的分析发现，轻度异位性皮炎患者的合并定植率为43％（95％CI 31-57），而轻度异位性皮炎患者的定殖率为83％（95％CI 74-89）患有严重的特应性皮炎。
临床感染的皮肤 — 由于特应性皮炎患者普遍存在金黄色葡萄球菌皮肤定植，因此不建议常规细菌拭子进行细菌培养。但是，皮肤和鼻拭子可用于复发性感染，对治疗无反应的感染，或担心存在耐药性或临床怀疑不常见生物。
对于局部临床感染的患者，我们建议局部使用莫匹罗星。莫匹罗星2％乳霜一天两次，持续一到两周。由于有引起细菌耐药性的风险，应避免长时间使用局部抗生素。对于感染较严重的患者，我们建议使用头孢菌素或耐青霉素酶的青霉素口服抗生素治疗。口服抗生素持续两周。
临床未感染的皮肤 — 多个观察结果表明，在没有坦率临床感染的特应性皮炎患者中，金黄色葡萄球菌的表皮密度与湿疹严重程度或火斑发作频率之间存在相关性。由于次氯酸钠6％溶液（液氯漂白剂）对金黄色葡萄球菌具有活性，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），稀释的漂白剂浴（通过在充满温水的浴缸[40加仑或150 L]的完整浴缸中加入0.5杯或120 mL 6％漂白剂，或在一加仑或四升中加入半茶匙漂白剂而获得）建议在临床感染发作之间进行局部治疗，以减少金黄色葡萄球菌的皮肤负荷并改善症状。
然而，评估漂白浴对特应性皮炎的功效的研究却很少且不一致。对四项小型随机试验（116名参与者）的荟萃分析发现，根据湿疹面积和严重程度指数（EASI）以及通过评估，漂白液浴在降低特应性皮炎的严重性方面，在四周时并不比普通水浴更有效。所涉及的身体表面积。所有研究均允许使用润肤剂和局部糖皮质激素。四项纳入研究中的三项也发现金黄色葡萄球菌减少漂白和常规浴后的密度，两组之间无显着差异。此外，一项纳入的试验发现，在中度至重度特应性皮炎患儿中，在局部皮质类固醇激素中添加漂白剂并不比单独使用皮质类固醇激素更有效。
荟萃分析的结果表明，沐浴本身（有或没有漂白剂）可有效减少金黄色葡萄球菌的皮肤定植并改善症状。但是，由于漂白剂价格便宜，耐受性好且没有不良影响，因此我们继续建议将其用于特应性皮炎和频发临床感染的湿疹患者。
其他外用抗菌剂或口服或外用抗生素在改善皮炎严重程度方面的疗效尚不确定。一项系统评价发现，没有足够的证据推荐在没有临床感染的情况下使用口服抗生素治疗特应性皮炎。同一篇评论发现，局部用抗生素或防腐剂可减少特应性皮炎患者金黄色葡萄球菌的定植，但不能得出结论，与单独使用局部用皮质类固醇激素结合使用这些药物与局部使用皮质类固醇激素相比，可带来更大的临床改善。但是，系统评价主要是基于质量较差的研究，因此对于没有明显感染的患者，不能明确拒绝使用抗菌药物。
病毒感染 - 特应性皮炎患者如感染了单纯疱疹（称为湿疹或卡波西氏水痘样疹），应立即接受口服抗病毒治疗。检查发现皮肤有严重的糜烂，出血性硬皮和/或囊泡。涉及的皮肤可能瘙痒或疼痛，病变可能广泛。对口服抗生素无效的患者应考虑诊断。已经报道了威胁生命的传播病例，在严重病例中可能需要静脉注射抗病毒治疗。
特应性皮炎患者也可能会出现广泛的软体动物感染。
真菌感染 - 皮肤真菌感染在特应性皮炎患者中更常见，可以用局部或口服抗真菌药的标准疗法进行治疗。
免疫疗法皮下免疫疗法（SCIT）和舌下免疫疗法（SLIT）的使用，已对过敏性特应性皮炎患者的尘螨提取物过敏原特异性免疫疗法（SIT）进行了研究。对包括385名患者的8项随机试验进行的荟萃分析，将SIT（主要使用屋尘螨过敏原）与安慰剂进行了比较，发现按患者或研究者的评估，SIT组的患者比接受SIT的患者更有可能获得成功的治疗。安慰剂组（赔率[OR] 5.35，95％CI 1.61-17.77。但是，关于变应原的类型，剂量和药物制剂的研究之间存在很大的异质性。治疗时间表和持续时间；患者的年龄和疾病严重程度；和结果评估。尽管这项荟萃分析表明SIT可以改善异位性湿疹的病程，但尚不清楚哪些患者可以从这种治疗方式中受益。SIT可以是用于患者证明致敏屋尘螨的一种治疗选择（例如，正变应原特异性的测试中，在天然暴露于过敏原恶化）和重度湿疹不与常规疗法
实验代理商
JAK抑制剂 — Tofacitinib和Baricitinib是经批准用于治疗类风湿性关节炎的口服小分子Janus激酶（JAK）抑制剂，该类风湿性关节炎可阻断涉及免疫应答的多种细胞因子信号传导，包括白介素（IL）4，IL-5和IL-13。和炎症。托法替尼的局部制剂已显示在治疗轻度至中度斑块状牛皮癣中具有适度的有益作用。
IIa期随机试验已评估了局部用托法替尼治疗特应性皮炎的疗效。在这项研究中，对69例临床稳定，轻度至中度特应性皮炎的成年患者，每天用托法替尼2％软膏或安慰剂治疗两次，持续4周。主要终点是湿疹面积和严重程度指数（EASI）相对于基线的百分比变化。在第4周，接受局部用托法替尼治疗的患者的EASI评分与基线相比的平均百分比变化显着大于使用安慰剂治疗的患者（分别为-82％和-30％）。此外，托法替尼组医师一般评估分数为清晰或几乎清晰的患者比例高于安慰剂组（73％vs 22％）。不良反应，包括感染，血肌酸磷酸激酶升高和接触性皮炎，
一项II期随机试验评估了口服Baricitinib加局部皮质类固醇与安慰剂加局部皮质类固醇相比在124例成人中治疗中重度特应性皮炎的疗效。在第16周时，更多的接受4 mg Baricitinib治疗的患者的湿疹面积和严重程度指数（EASI-50）得分较基线降低了50％（61％对37％）。Baricitinib还改善了瘙痒和睡眠。Baricitinib 4 mg组中有71％的患者发生不良事件，2 mg组中有46％的患者发生了不良事件，安慰剂组中有49％的患者发生了不良事件。与Baricitinib相关的不良事件包括头痛，血液水平升高或肌酸磷酸激酶升高，中性粒细胞计数降低和鼻咽炎。
一项为期16周的随机试验评估了以7.5、15或30 mg或安慰剂口服的选择性JAK-1抑制剂upadacitinib在167例中度至重度特应性皮炎患者中的疗效。Upadacitinib 7.5、15和30 mg组相对于基线的EASI改善百分比分别为39％，62％和74％，而安慰剂组为23％。Upadacitinib组中71％至79％的患者发生不良事件，安慰剂组中63％的患者发生不良事件，其中包括呼吸道感染，特应性皮炎恶化和痤疮。
尽管局部和口服JAK抑制剂似乎是治疗特应性皮炎的有前途的治疗方法，但仍需要更长时间的更大研究来评估其长期疗效和安全性。
抗IL-31抗体 — Nemolizumab是针对IL-31受体A的人源化单克隆抗体，IL-31是一种新发现的与慢性皮肤发炎和瘙痒相关的细胞因子。一项II期，为期12周的随机试验评估了奈莫珠单抗治疗不受局部皮质类固醇或局部钙调神经磷酸酶抑制剂控制的中度至重度特应性皮炎成年患者的疗效。在这项研究中，264名患者接受了皮下注射奈莫珠单抗的剂量为每公斤体重0.1、0.5或2 mg，或者每四周服用一次安慰剂;奈莫珠单抗的剂量为每公斤体重每2千克2 mg，并且在第4周接受了安慰剂。主要结果是瘙痒视觉模拟量表评分的得分比基线提高的百分比。在第12周时，0.1、0.5和2 mg组的瘙痒分别减少了44％，60％和63％，而安慰剂组为21％。在0.1、0.5和2 mg组中，受特应性皮炎影响的身体表面积分别减少了8％，20％和19％，而安慰剂组为16％。在所有研究组中，约有70％的患者发生了不良事件，并且通常是轻度，
尽管奈莫珠单抗似乎是治疗与特应性皮炎相关的瘙痒症和痒痒抓痒周期中断的有前途的药物，但仍需要更长时间的更大研究来评估其长期疗效和安全性。
抗IL-13抗体 - 金珠单抗是一种单克隆抗体特异性结合的可溶性IL-13，一种多效性T辅助2细胞因子，其是可能在特应性皮炎，哮喘中发挥的屏障功能障碍和炎症的发病机理中的作用，和肺纤维化。已有研究证实左旋单抗治疗哮喘的结果不一致。
在概念验证的II期多中心随机试验中，209名中度至重度特应性皮炎患者接受了Lebrikizumab 125或250 mg（单剂量）或125 mg或安慰剂的皮下注射，每四周一次，作为补充。继续进行局部糖皮质激素治疗。与安慰剂组相比，在第12周时，每4周加入lebrikizumab 125 mg的患者达到主要终点（EASI-50）（82％比62％）。Lebrikizumab一般耐受良好；非严重感染是最常见的不良事件，在所有组中的发生频率相似。
在II期随机试验中，对280名成年中度至重度异位性皮炎患者进行了勒布单抗治疗，每四周125 mg，每四周250 mg，每两周250 mg或每两周使用安慰剂治疗16周 。允许使用局部糖皮质激素进行抢救治疗。与安慰剂相比，所有左乙单抗组在第16周的EASI评分均呈剂量依赖性，统计学上显着降低。左乙单抗组的常见不良反应包括上呼吸道感染，鼻咽炎，头痛，注射部位疼痛和疲劳。
这些研究的结果表明，与单独使用局部皮质类固醇激素相比，左旋单抗联合局部皮质类固醇激素可能会提供一些额外的益处。然而，其作为特应性皮炎的长期单一疗法的疗效尚待进一步证实。
抗IL-22抗体 — 一项小型的II期随机试验，评估了IL-22拮抗剂静脉注射Fezakinumab治疗异位性皮炎的有效性和安全性。60名具有至少六个月中度至重度特应性皮炎病史的成年患者接受了fezakinumab（基线时为600 mg负荷剂量，随后每两周300 mg）或安慰剂治疗12周，然后再随访8周。在12周和20周时，Fezakinumab组的平均特应性皮炎评分（SCORAD）较基线降低的幅度大于安慰剂组（Fezakinumab组分别为13.8和18.8分，而8和11.7分分别为：在安慰剂组中）。积极治疗组和安慰剂组的不良事件发生频率相似，被认为是轻度至中度。
未经证实的疗法
补充和替代疗法
益生菌 - 已经研究了使用乳杆菌和其他生物进行益生菌疗法来治疗婴儿和儿童的特应性皮炎，但已证明其益处有限。在2009年对包括781名参与者的12项随机试验的荟萃分析中，益生菌在减轻湿疹症状和睡眠障碍方面并不比安慰剂有效。此外，使用益生菌并不能减少对其他治疗的需求，例如局部糖皮质激素。随后的一项包括1600名参与者的25项随机试验的荟萃分析发现，益生菌与特应性皮炎基线评分（SCORAD）得分的适度降低，临床上微不足道相关（-4.5，95％CI -6.8至-2.2）。
2018年对39项随机试验（2599名参与者）进行的系统评价评估了口服益生菌或安慰剂对成人和儿童轻度至重度湿疹的治疗效果。使用的益生菌是乳杆菌和双歧杆菌的细菌单独或与其他益生菌组合服用的其他物种，为期四个星期至六个月。汇总分析未显示益生菌和安慰剂之间的异位性皮炎参与者或父母评估的严重程度差异（治疗结束时SCORAD C部分[瘙痒加失眠]的均值-0.44，95％CI -1.22）至0.33）或生活质量。同样，使用临床医师评定的疾病严重程度时，治疗之间也没有差异（SCORAD A / B部分的平均差异[湿疹程度和强度] -2.24，95％CI -4.69至0.20）。使用总SCORAD评分进行的分析表明，与安慰剂相比，服用益生菌的患者湿疹严重程度仅略有降低，但临床意义不确定（平均差异-3.91，95％CI -5.86至-1.96）。
膳食补充剂 — 膳食补充剂，包括维生素，鱼油和植物衍生的必需脂肪酸，似乎对特应性皮炎的治疗似乎无益。富含必需脂肪酸γ-亚麻酸的月见草油和琉璃苣油已被广泛用于治疗特应性皮炎，作为补充和替代药物[。然而，针对湿疹补充γ-亚麻酸的研究提供了相互矛盾的结果。对19项月见草油治疗儿童和成人湿疹的随机试验的荟萃分析未发现，在积极治疗和安慰剂组之间，总体湿疹症状（由参与者和临床医生评估）之间没有显着差异。
褪黑激素 - 褪黑激素是在松果体中产生的一种激素，参与调节睡眠和昼夜节律。也有人认为褪黑激素具有抗氧化，抗炎和免疫调节特性。在患有特应性皮炎的儿童和成人中，褪黑激素水平异常与疾病的严重程度和睡眠障碍程度有关。
在两项小型的随机试验中，补充褪黑激素可降低患有特应性皮炎的儿童和青少年的疾病严重程度并改善睡眠：
●在一项交叉试验中，对48名患异位性皮炎的儿童进行了≥3％的体表面积治疗，并且在过去三个月中每周有超过三天的白天活动干扰睡眠的病史，每天口服3毫克褪黑激素或安慰剂在就寝时间为4周，然后在2周的冲洗期后，又改用替代疗法再治疗4周。与安慰剂相比，褪黑激素与总SCORAD评分相对于基线的降低幅度更大（-9.9对-0.7分）和睡眠发作潜伏时间的减少幅度更大（-23对-1.2分钟）相关。没有不良反应的报道。
●另一项随机试验提供了类似的结果，包括70名6至12岁患有特应性皮炎的儿童，他们在就寝前一个小时每小时服用6毫克褪黑激素或安慰剂口服六周，同时继续使用局部皮质类固醇和润肤剂进行常规治疗。在研究结束时，褪黑激素补充剂组的儿童与安慰剂组的儿童相比，SCORAD总得分较基线水平有较大改善（-6.6对-2.6分），儿童总睡眠习惯问卷（CSHQ）也有较大改善得分（-5.5对-2.7分），但瘙痒得分没有。褪黑素组的总IgE水平降低和每晚总睡眠时间增加，而安慰剂组则没有。没有报告与治疗有关的不良反应。
为了确定长期补充褪黑激素在控制儿童和青少年特应性皮炎中的作用和安全性，需要进行更大的随访研究。
中草药 — 用于特应性皮炎的中草药已经使用了很多年，但是其功效和安全性尚未在临床试验中得到充分评估。一项系统的评估发现，对10种传统中草药的商业制剂（Zemaphyte，不再出售）进行了3项小型随机试验和1项开放标签试验。两项试验显示，活性治疗组的红斑和皮肤表面损伤减少，睡眠改善，而安慰剂组则没有。另一项试验未发现积极治疗组与安慰剂组之间有任何显着差异。但是，所有研究均很小（少于50名患者），并且在方法上存在缺陷。
白三烯受体拮抗剂 — 孟鲁司特，一种经批准用于治疗儿童和成人哮喘和过敏性鼻炎的口服白三烯受体拮抗剂，已在一些随机试验中评估了用于治疗特应性皮炎的方法，但结果相互矛盾。
对包括202名成人和6岁以上中度至重度特应性皮炎的6位成人和儿童进行的5项随机试验的系统评价，评估了口服孟鲁司特的疗效（成人10毫克/天，6至14岁儿童5毫克/天）。与安慰剂相比（三项研究）或口服抗组胺药和局部皮质类固醇激素的常规治疗（四项研究）相比，需要四到八周的时间[ 190]。主要结局指标是使用经过验证的评分系统（例如，SCORAD；湿疹面积和严重程度指数[EASI]；六个区域，六个征兆特应性皮炎[SASSAD]）评估疾病严重程度的降低。对三项研究的汇总分析未显示孟鲁司特和安慰剂之间在改善疾病严重程度（标准化平均差异0.29，95％CI -0.23至0.81）和瘙痒以及减少局部皮质类固醇需求方面没有差异。在两项将孟鲁司特与常规治疗进行比较的研究中，使用孟鲁司特的受试者在一项研究中疾病严重程度有所改善，但在另一项研究中则没有影响。所有试验均质量低下，存在明显的偏倚风险。
由于有限和低质量的现有证据，白三烯受体拮抗剂在特应性皮炎管理中的作用仍不确定。在等待规模较大且设计良好的研究时，我们不支持将这类药物用于特应性皮炎的成人或儿童。
推荐人许多患有特应性皮炎的患者最初可以由非专科医生治疗。我们建议在以下情况下将患者转介给专科医生（例如，皮肤科医生，过敏科医师）：
●当诊断不确定时
●当患者对适当的治疗方法无效时
●如果正在考虑用高效能的局部皮质类固醇激素治疗面部或皮肤褶皱的特应性皮炎
●如果正在考虑使用全身性免疫抑制剂治疗
预防
增强皮肤屏障 - 表皮屏障功能障碍是特应性皮炎开始和进展的关键因素。两项随机试验（一项在日本进行，另一项在美国和英国进行）发现，在出生后的头几个月每天使用润肤剂可增强有缺陷的皮肤屏障，可降低高危婴儿特应性皮炎的发生率（即父母或同胞患有特应性皮炎的人）。
在美国和英国的试验中，每天有124名新生儿在整个身体表面接受润肤剂（油，霜/凝胶或软膏）。在24周时，润肤剂组特应性皮炎的累积发生率为22％，而对照组为43％，相对危险度（RR）降低了49％。
在日本的一项研究中，有118例患特应性皮炎风险增加的新生儿从出生后第一周开始每天服用乳液型润肤剂，或者不进行任何治疗。在第32周时，润肤剂组的59例婴儿中有19例，对照组的59例，其中28例发生了特应性皮炎（32％比43％，RR降低了26％）。两组之间针对蛋清的IgE水平没有差异。
成本效益分析表明，在生命的头六个月每天皮肤保湿可能是预防特应性皮炎的一种成本有效的策略。在研究中研究的几种润肤产品中，凡士林是最具成本效益的。
但是，随后的两个较大的随机试验没有证实这些发现：
●在英国的BEEP多中心，务实，平行组试验中，分配了1394名新生儿每天至少一次在全身上使用润肤剂或标准皮肤护理12个月。在2岁时，润肤剂组和对照组的主要结局（过去12个月出现湿疹）的比例相似（分别为23％和25％；调整后的RR为0.95，95％CI为0.78-1.16）。 。根据患有特应性疾病或湿疹的一级亲属的数量，FLG基因型，出生季节，水硬度和益生菌使用情况进行亚组分析，没有发现相互作用的证据。与对照组相比，润肤剂组皮肤感染的发生率更高（调整后发生率[IRR] 1.55，95％CI 1.15-2.09）。
●在挪威的PreventADALL随机试验中，将2397例新生儿分为四组：对照组，在皮肤护理方面没有具体建议，而建议遵循婴儿营养方面的国家准则；皮肤干预组使用润肤剂（每周至少四天使用沐浴油和面霜）；食物干预组，应尽早补充花生，牛奶，小麦和鸡蛋。皮肤和食物联合干预小组。所有组在12个月时的特应性皮炎发生率相似（在无干预，皮肤干预，食物干预和联合干预组中分别为8％，11、9和5％）。干预措施的依从性欠佳，只有皮肤干预组中27％的参与者和食品干预组中32％的参与者完全遵守协议。
尽管在出生后的头几个月定期皮肤保湿对预防特应性皮炎的益处尚不确定，但我们赞成这种简单而廉价的干预措施，用于特应性皮炎高风险的新生儿，特别是在干燥和寒冷的气候条件下。
益生菌和膳食补充剂 — 在孕妇和易患特应性皮炎风险的婴儿中补充益生菌可以预防3岁以下儿童疾病的发展。2014年对16项随机试验的荟萃分析（包括约3500名参与者）发现，在患有特应性皮炎的高危儿童和普通儿童中，在出生前和出生后给予益生菌可以降低出生后第一年的特应性皮炎风险人口（合并赔率比[OR]为0.56，95％CI为0.52-0.60）。
然而，随后的两项随机试验并未证实这一发现[ 200,201 ]。在一项研究中，对454个未选择的孕妇，在妊娠36周时及其婴儿到六个月大时，给予了多种益生菌制剂或安慰剂[ 200 ]。两年后，益生菌和安慰剂组的湿疹累积频率相似（34％对32％； OR 1.07，95％CI 0.7-1.6）。在另一项包括184名过敏性疾病高危儿童的随机试验中，与安慰剂相比，在生命的最初六个月内补充益生菌补充鼠李糖[乳杆菌GG并没有降低两岁湿疹的累积发生率（29％对31％；危险比率[HR] 0.95，95％CI 0.59-1.53）。两组的五年期哮喘累积发病率也无显着差异（10％vs 17％； HR 0.88，95％CI 0.41-1.87）。
一些小型的随机试验评估了补充维生素D在预防冬季相关的特应性皮炎加重中的作用。在一项最大的研究中，对107名有特应性皮炎病史的儿童在冬季进行了治疗，每天用1000国际单位的维生素D或安慰剂治疗1个月。主要结果是临床医生测得的湿疹面积和严重程度指数（EASI）降低。在研究结束时，维生素D组的EASI评分平均下降为6.5，安慰剂组为3.3。
尽管这些试验的结果表明，冬季补充维生素D对特应性皮炎患者可能有益，但仍需要进行较大规模，精心设计的研究，以阐明维生素D在预防和治疗特应性皮炎中的作用。
营养干预措施 — 先前的国际准则建议使用水解配方食品预防无法完全母乳喂养的高危婴儿的过敏性疾病。但是，2016年对37项随机试验评估婴儿期水解配方食品对儿童湿疹，喘息，过敏性鼻炎或食物过敏风险的影响的随机试验的系统评价和荟萃分析不支持该建议。该荟萃分析未发现水解配方食品和标准牛奶配方食品在0至4岁（OR 0.84，95％CI 0.67-1.07）或5至14岁（OR 0.86，95）的湿疹风险方面有显着差异％CI 0.72-1.02）。
社会准则链接分别提供了与世界某些国家和地区的社会联系和政府资助的指南的链接。
总结与建议
●特应性皮炎的治疗目标是减轻症状（瘙痒和皮炎），防止病情加重并使治疗风险最小化。
●最佳管理需要采取多管齐下的方法，其中包括消除加剧因素，恢复皮肤屏障功能和皮肤水合作用，对患者进行教育以及对皮肤炎症进行药物治疗。
●我们建议轻度至中度异位性皮炎患者应首先使用局部糖皮质激素和润肤剂治疗。皮质类固醇药效的选择应根据患者的年龄，所涉及的身体部位和皮肤炎症的程度而定：
•对于轻度特应性皮炎患者，我们建议使用低效的皮质类固醇乳膏或软膏（（例如，地塞米松0.05％，氢化可的松 2.5％）。外用皮质类固醇可以每天使用一次或两次，持续两到四个星期。
•对于中度疾病的患者，我们建议使用中度至高效药（第3组和第4组）皮质类固醇（例如fluocinolone0.025％，tricamcinolone0.1％，betamethasonedipropionate 0.05％）。
•面部和皮肤皱是皮质类固醇激素高度萎缩的地区。在这些区域中的初始治疗应从低效皮质类固醇激素开始（，如0.05％的地[奈德软膏，持续三周。
●我们建议患有局部性皮质类固醇无法控制的涉及面部或皮肤褶皱的特应性皮炎患者，应使用局部钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司或吡美莫司治疗。
●我们建议采取积极的治疗措施，以预防中，重度特应性皮炎的青少年和成人复发，这种反应对局部用皮质类固醇或钙调神经磷酸酶抑制剂持续治疗有反应。我们建议使用中度至高效的局部皮质类固醇激素（第3至5组，而不是局部钙调神经磷酸酶抑制剂进行积极，间歇的治疗。每天局部应用皮质类固醇激素一次，每周连续两天，最多16周。
●无法通过最佳局部治疗控制的中度至重度异位性皮炎患者可能需要接受光疗，dupilumab或全身免疫抑制剂治疗，以实现适当的疾病控制。这些治疗不适用于婴幼儿。对于年龄较大的儿童和青少年，应在其他治疗方案无效且疾病对生活质量产生重大影响时使用它们。