甲状腺的手术解剖
介绍Emil Theodor Kocher和Theodor Billroth在1800年代后期率先进行了甲状腺疾病的外科手术治疗。他们的手术技术，甲状腺生理知识和防腐方法使危及生命的手术转变为发病率可接受的手术。精细的技术，加上对甲状腺胚胎学和解剖学的了解，是当今外科治疗的基础。对甲状腺解剖结构的透彻了解对安全甲状腺手术的执行至关重要
甲状腺解剖在这里讨论。甲状腺切除术和手术技术的适应症在其他地方讨论。
功能甲状腺激素，甲状腺素（T4）和3,5,3'-三碘甲腺氨酸（T3）是婴儿脑部和躯体发育以及成人代谢活动的关键决定因素；它们还影响几乎每个器官系统的功能。甲状腺激素的生物合成和分泌通过对血液中甲状腺激素浓度的微小变化敏感的调节机制保持在狭窄的范围内。
甲状腺激素合成，运输和代谢的过程以及甲状腺分泌的调节和甲状腺激素的作用在其他地方进行了讨论。
大小和位置正常成年人的甲状腺重量为10至20克。超声检查（美国）女性的甲状腺体积比男性略大，随年龄和体重增加，随碘摄入增加而减少。甲状腺是人体中最多的血管器官之一。
正常甲状腺位于喉的尾侧，并包围气管的前外侧部分
。甲状腺的内侧为气管和食道，外侧为颈动脉鞘。胸锁乳突肌和三条呈带状的肌肉（胸骨舌骨，胸甲甲状腺和肩胛舌骨肌上腹部）在甲状腺的前面和侧面接界
。甲状腺的形状有许多解剖学变化。甲状腺炎，恶性肿瘤，甲状腺肿，胸骨下甲状腺肿，甲状腺功能低下，先前的宫颈外科手术和先前的放射性碘消融等情况可能会严重扭曲，扩大或缩小甲状腺和/或掩盖其解剖边界。
甲状腺叶 - 甲状腺有两个部分或叶，它们由甲状腺峡部（一条狭窄的甲状腺组织）相连。甲状腺裂片从峡部延伸至甲状腺中软骨，并横向延伸至颈总动脉。裂片有上极和下极。甲状腺叶可以是平坦的或球形的，但是当它们向后弯曲时会始终具有三维形状。
甲状腺峡部 — 甲状腺峡部通常是一条狭窄的甲状腺组织带，覆盖在第二和第三气管环上，并连接甲状腺的两个叶。甲状腺峡部可能宽，长，甚至不存在，并且可能具有锥体状叶。
金字塔形叶 — 锥体叶从地峡向上延伸，可以到达舌骨的水平。纤维束是闭塞的甲状腺舌管，从锥体叶延伸到舌骨，并可能带有甲状腺舌管囊肿。
锥体裂片可以长，短，短而粗，两裂或不存在。双裂瓣以成对的结构出现在正中线的左右两侧。尸体研究表明，在55％的个体中发现了金字塔状的叶（32/58），并且男性比女性更常见.
金字塔状叶的识别和切除是确保完全或几乎完全进行甲状腺切除术的重要步骤。因此，在全甲状腺切除术中需要仔细检查颈椎前部区域，以免残留甲状腺组织。
Zuckerkandl的结节 — Zuckerkandl的结节是甲状腺的金字塔形延伸，位于每个甲状腺叶的后侧。喉返神经（RLN）通常横穿结节的后侧，这可以帮助外科医生找到并识别神经。Zuckerkandl的结节应小心抬高并向内旋转，以识别在结节后方行进的神经。
有时，结节组织进入喉部后会进入RLN（深处），从而将这部分甲状腺与气管束缚在一起。外科医生应寻找这种解剖情况，并在整个过程中保留神经，以避免神经的无意分裂
。
异位甲状腺组织 — 胚胎发生过程中发育异常可能导致异位甲状腺组织。沿甲状腺舌管路径的舌状甲状腺组织是甲状腺异位症最常见的部位。
异位甲状腺组织可以是良性或恶性的。异位甲状腺组织恶变很少。但是，如果在外侧颈淋巴结中发现甲状腺组织（甲状腺异常），则应排除恶性甲状腺肿瘤的转移。
胚胎学在妊娠的第三周可检测到甲状腺发育。甲状腺主要来源于内胚层。第四咽袋的腹侧部分将发展成甲状腺外侧叶
。
锥体叶存在于多达55％的患者中，源于甲状腺舌管的迁移，该迁移从舌孔盲肠的咽部下降并附着于甲状腺峡部。甲状腺舌管通常在下降后闭塞。如果仍保持专利，则患者可能发展为甲状腺舌管囊肿。
最终支气管体（瞬时胚胎结构）由来自第四和第五个分支囊的神经rest细胞组成，这些神经c细胞迁移至甲状腺叶的上三分之一。长期以来，人们一直认为神经内分泌滤泡旁细胞（C细胞）来自支气管小体，但一些研究表明，C细胞实际上可能源自内胚层。其临床意义尚不清楚。支气管末梢体与甲状腺的后叶融合。产生降钙素的C细胞仅占甲状腺质量的0.1％，并集中在甲状腺上叶。滤泡旁C细胞的多中心增生是甲状腺髓样癌的前体病变，是多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）的标志。
血液供应甲状腺的动脉血供主要来自右，左甲状腺上，下动脉，分别来自颈外动脉和颈干。静脉引流由甲状腺的上，中和下静脉组成，这些静脉引流到颈内静脉和无名静脉中
。
●甲状腺上动脉–甲状腺上动脉是颈外动脉的第一分支。它向下延伸到甲状腺叶的上极。除了供应甲状腺外，甲状腺上动脉是大约15％的甲状旁腺的主要血液供应。甲状腺上动脉是识别喉上神经的标志，它沿着动脉行进直至距甲状腺上极约1 cm 。
●甲状腺下动脉–甲状腺下动脉是甲状腺锁骨干的一个分支，起源于锁骨下动脉。甲状腺下动脉位于颈动脉后方，进入甲状腺外侧。进入点可以从甲状腺上极延伸到甲状腺下极。甲状腺下动脉也供应甲状旁腺下腺和大约85％的甲状旁腺上腺。
喉返神经（RLN）可能在甲状腺下动脉之前或之后行进。在某些情况下，RLN可能分支到前部位置和后部位置。
●甲状腺内动脉–大约3％的人发现甲状腺内动脉，起源于主动脉弓或无名动脉，行进到峡部的下半部或甲状腺下极。在甲状腺切除术中，必须对甲状腺内动脉进行手术控制。甲状腺疾病（如甲状腺肿或甲状腺功能亢进症）患者的甲状腺活动动脉可相当大。
神经供应至关重要的是，在甲状腺手术中应常规识别并保护喉上神经和复发神经，以减少受伤的风险
。
外科医生可以使用多种不同的技术来帮助识别神经和潜在的变化。这些包括视觉识别，解剖标志的使用，触诊和术中神经监测
。
可视化中央隔室中神经的整个进程，可在出现多个分支时识别它们。当它在插入气管之前更加多余或走得更好时，它还减少了无意结扎神经的机会。沿着神经进行解剖的方式应减少热损伤或牵引损伤的风险。
术中神经监测可作为解剖学鉴定的辅助手段。解剖应该继续进行直到神经可见为止，因为当神经监护仪靠近但不是直接在神经上时，神经监护仪可能会提供错误信号。
喉上神经 - 左右喉上神经在离开颅底时起源于左右迷走神经，喉上神经沿甲状腺上动脉行进，直到动脉进入甲状腺上极囊之前约1 cm。
可以通过在甲状腺囊水平处解剖甲状腺上血管来最大程度地减少手术中对喉上神经的伤害。维持止血至关重要，因为用止血剂控制甲状腺上血管的出血可能会使喉上神经处于危险之中。
喉上神经由两个主要分支组成：
外部分支 — 喉上神经的外部分支主要是运动功能。它是支配下收缩肌和环甲亢肌肉的外部分支。
外部分支随甲状腺上动脉行进，直到动脉进入甲状腺上极之前约1 cm。然后，外部分支分成进入外侧咽下缩窄肌和环甲状旁腺肌的分支。可以看到一些较小的分支进入上甲状腺。
由于神经靠近甲状腺上动脉的分支，因此在解剖过程中容易受到损伤。受伤率高达30％。在解剖甲状腺上血管的过程中必须小心，以尽可能靠近甲状腺包膜来防止对喉上神经的无意伤害。
内部分支 — 喉上神经的内部分支对喉部有感觉。内部分支通过高于外部分支的甲状腺舌膜进入喉部。
喉返神经 — 喉返神经（RLN）为喉提供感觉和运动功能。该神经对声门下区域有感觉，并且除了环甲状旁腺肌肉以外，还使所有肌肉神经支配到喉部。RLN为声带外展和内收提供运动功能。
RLN与甲状腺下动脉大约在甲状腺下半部和中部的交界处相关。在左侧，RLN在气管食管沟内上升并深深穿过甲状腺下动脉。在右侧，RLN的倾斜角度更大，并且比尾部更侧向。尽管神经最常越过甲状腺下动脉深处，但已记录的变异包括穿过动脉前部以及穿过甲状腺下动脉的分支之间。RLN也可在插入环甲甲状腺肌肉之前分叉或分叉。内收和外展的运动功能位于RLN的前分支。
触诊气管食管沟以及与甲状腺软骨下缘的交界处可确定RLN插入气管的大致位置。神经本身也可在气管食管沟中触诊。
右喉返神经 - 右RLN起源于锁骨下动脉水平的右迷走神经。它在锁骨下动脉后方行进，在其朝着气管外侧行进并进入气管食管沟时沿横向行进。它穿过浆果的韧带，并通过第一环气管环进入喉，低于环甲状旁腺肌肉。正常的RLN接近气管时，通常会看到多个分支。右RLN的最前分支是关键运动分支，但所有分支均应保留。
左喉返神经 - 左RLN起源于主动脉弓水平的左迷走神经。它在动脉韧带处主动脉后方行进，在进入喉部之前直接朝着气管食管沟前进，其方式类似于右喉神经。因此，左RLN比右神经更直接地上横行，并以比右RLN低的水平进入气管食管沟，横走的过程更广。
非复发性喉神经 — 约1％的患者可能存在非复发性RLN。当存在时，神经将从迷走神经直接行进至气管。
很少有右下喉神经不复发，而是从迷走神经横穿并在颈总动脉后方交叉；在几乎所有情况下，它都会以通常的水平进入喉部。喉下神经不复发是由于主动脉弓胚胎发育过程中的血管异常导致的，其中第四血管弓和右背主动脉渐开线，导致右侧动脉结构异常发育，包括缺乏无名动脉以及食管后锁骨下动脉的通过。
非复发性左喉下神经需要与主动脉倒位相关的右主动脉弓，这种情况极为罕见。
神经损伤 - 神经损伤可能是由疾病过程，手术或麻醉所致的气道进入所致。喉上神经损伤会导致声音无力或疲劳，以及声音质量和音高的变化。
RLN受伤可能导致真正的声带麻痹或瘫痪至旁中位或侧位。除环甲亢肌肉外，喉的固有肌肉可能会受损，并且患者可能存在吞咽功能障碍，并有吸入危险。RLN的双侧损伤可能需要气管切开术。这些将在其他地方详细讨论。
淋巴引流根据淋巴引流的方式将颈部分为多个隔室
。中央隔室（VI级）是甲状腺的主要淋巴引流区。中央室的上方是舌骨，侧面是颈总动脉，下方是胸骨上切迹的尾端无名动脉。
侧颈包括水平II至V。水平II位于下颌和颅底与舌骨之间的夹角。第三级是从舌骨到环软骨。IV级是从舌骨肌到锁骨。V级是后三角，以胸锁乳突肌，斜方肌和锁骨为界。纵隔上节为VII级节。
副甲状腺炎甲状旁腺与甲状腺非常接近，其功能独立于甲状腺。上，下甲状旁腺的识别使外科医生能够描绘出喉返神经的过程，该循环神经位于甲状旁腺上腺体的前方和甲状旁腺的后方。
甲状旁腺单独讨论。
总结与建议
●对甲状腺解剖结构的彻底了解对于安全甲状腺手术的执行至关重要。
●正常甲状腺直接位于喉尾，环绕气管的前外侧部分，内侧由气管和食道，外侧为颈动脉鞘，以及前方和外侧为胸锁乳突肌，胸骨舌骨和胸甲肌肉作为边界。
●Zuckerkandl的结节位于每个甲状腺叶的后侧。喉返神经通常横穿结节的后侧，这可以帮助外科医生找到并识别神经。
●甲状腺的动脉血供主要来自右，左甲状腺上，下动脉，分别来自颈外动脉和颈干。静脉引流由甲状腺的上，中和下静脉组成，这些静脉排入颈内静脉和无名静脉。
●外科医生可以使用多种不同的技术来帮助识别神经。这些可以包括直接可视化，解剖标志的使用，触诊和术中神经监测。
●喉上神经具有外部和内部分支。外部分支主要是运动功能，并支配下缩窄肌和环甲亢肌肉。内部分支在功能上对喉部有感觉。
●喉返神经（RLN）为喉提供感觉和运动功能。RLN受伤可能导致真正的声带麻痹或瘫痪至旁中位或侧位。除环甲亢肌肉外，喉的固有肌肉可能会受损，并且患者可能存在吞咽功能障碍，并有吸入危险。
●甲状腺的主要淋巴引流区是颈部的中央部位。