胰十二指肠切除术

霍华德·雷伯
Jun 13, 2020 3 min read

介绍

胰头切除主要用于肿瘤，需要同时行十二指肠切除术。通常用胰十二指肠切除术可以完成该手术，也可以执行该手术来管理胰腺或十二指肠创伤和慢性胰腺炎。

胰十二指肠切除术是一种复杂的高风险外科手术。在大容量医疗中心已证明最低的手术死亡率和最佳的长期癌症结局。在经验丰富的手中，Whipple手术的中位手术时间为5.5小时，中位失血量为350 mL，死亡率不到4％。

这里回顾了胰头切除术的围手术期管理和一般技术。涉及外分泌胰腺的癌症的外科手术治疗概述在其他地方有详细介绍。

胰头切除术的适应症

  • 胰腺 腺癌（请参阅“外分泌胰腺癌的治疗概述和预后”）

  • 壶腹癌（请参阅“壶腹癌：流行病学，临床表现，诊断和分期”）

  • 壶腹腺瘤（请参阅“壶腹腺瘤：管理”）

  • 神经内分泌肿瘤（请参阅“胰腺神经内分泌肿瘤的分类，流行病学，临床表现，定位和分期”）

  • 胆管癌（请参阅“局部胆管癌的治疗：辅助和新辅助治疗及预后”）

  • 十二指肠肿瘤（请参阅“小肠肿瘤的治疗”）

  • 合并胰腺/十二指肠损伤（请参阅“成人十二指肠和胰腺创伤的处理”）

  • 慢性胰腺炎（请参阅“慢性胰腺炎的治疗”和“慢性胰腺炎的手术”）

术前评估

医学评估和优化 - 具有切除胰头迹象的患者经常会患有严重的合并症。由于大多数胰腺切除术都是在选择性的情况下进行的，因此应该有足够的时间评估危险因素并优化患者的医疗状况。

对于为心血管疾病的一级或二级预防或其他适应症而接受抗血小板治疗的患者，我们通常在手术前至少一周停用氯吡格雷和全阿司匹林（325毫克），但允许患者继续服用婴儿阿司匹林（81毫克）。尽管在常规的胰腺手术之前已常规停用阿司匹林，但有证据表明这可能没有必要。在对1017例接受胰腺切除术的患者进行的回顾性回顾中，在整个围手术期中，阿司匹林治疗的比例维持在28.4％。在这些患者中，有699例接受了胰十二指肠切除术，阿司匹林组为204例，非阿司匹林组为484例。总体而言，阿司匹林和非阿司匹林组在术中失血量，输血率或其他与手术相关的主要并发症方面无显着差异。阿司匹林组的心血管并发症发生率略有增加，但差异无统计学意义（10.1比7％）。

尽管这些患者中有许多已经减轻了体重，但大多数仍得到了足够的营养以安全地进行胰头切除术。但是，如果血清白蛋白<3 g / dL，或者如果手术必须延迟两周以上，我们会规定补充营养。通常可以在手术前五天通过肠胃提供营养（确保根据患者的喜好或其他类似的制剂，持续5天），但有时可能需要肠胃外营养。

一旦决定进行手术，应告知患者手术并发症的可能性，以及如果发现无法识别的转移性疾病或局部晚期不可切除的疾病，则可能无法进行胰腺切除的可能性。

术前胆道引流 - 黄疸病的胰腺癌患者有发生相关凝血病，吸收不良和营养不良的风险。希望术前减轻胆道梗阻可纠正这些缺陷并降低术后发病率和死亡率。但是，随机试验的结果不一致。术前胆道引流益处的不确定性导致了不同的方法。一些外科医生在手术前常规使用内窥镜放置的支架对黄疸患者进行减压。但是，大多数外科医师（包括作者）为血清胆红素浓度超过20 mg / dL的患者，手术将被推迟超过两周的患者以及患有虚弱的瘙痒或胆管炎的患者保留胆道减压。

尽管动物研究表明，胰腺切除术前胆道引流可改善手术效果，但人体临床研究并未始终显示出益处。已对可能切除的胰腺癌和恶性阻塞性黄疸患者进行了多项随机试验，其中一项建议对术前胆道引流有益处，五项对无益处，三项潜在危害 。较早的Cochrane评估得出结论，置入支架的患者术后并发症明显减少，但术后死亡率相似。但是，该分析未包括来自202例胰头癌的术前胆汁引流与不引流的最大，最新随机试验的数据，该数据显示术前胆道引流与手术相关并发症的发生趋势不显着（47％对37％，相对风险0.79，95％CI 0.57-1.11）。后来的荟萃分析确定了六项试验（多数为恶性阻塞性黄疸患者，但有些患有良性疾病），并纳入了较大的胰腺癌患者以后的试验。同样，死亡率没有显着差异，但术前引流组的总体严重发病率更高（每100例患者60例，而每100例患者26例）。

对于将要进行胰头切除术的黄疸患者选择支架置入术时，应在放置前与外科医生一起检查所置入支架的类型。我们建议使用塑料胆道支架（≥10 French），将支架的近端保持在胆囊管起飞水平或以下。金属支架通常会引起严重的炎症反应，可能会合并入胆管壁，从而在手术时难以去除。将金属支架放置在胆总管中的高度过高可能会使手术复杂化，尽管使用最新的带盖金属支架时，您不必担心。然而，一些外科医生并未发现使用自扩张金属支架的明显不良反应

影像学检查 - 所有患者均应接受术前影像学检查，包括多相高分辨率胰腺协议计算机断层扫描（CT），在早期动脉期和静脉期切开1至2 mm的胰腺。

分期 — 术前影像学评估以评估可切除性，内窥镜超声（EUS）的作用以及射线照相分期在其他地方进行了详细讨论。

血管评估 — 常规术前CT有助于识别肝血管解剖结构，并为外科医生做好可能出现的任何潜在血管异常的准备。肝动脉解剖结构中最常见的像差是由肠系膜上动脉引起的置换后的右肝动脉（图1）。

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除非肿瘤切除术明确指出，否则应尽一切努力保护异常血管。

此外，术前CT可以检测到具有血液动力学意义的肠系膜动脉狭窄。如果需要，可以用支架治疗严重的肠系膜动脉狭窄，以最大程度地减少术后缺血性并发症的可能性。

在认为胰腺癌对血管切除术有益的胰腺癌患者中，与血管外科医师进行术前咨询是理想的选择，以协助术前评估血管，确定合适的血管导管并协调手术计划。经验丰富的外科肿瘤科医生可以在没有帮助的情况下进行血管切除和置换，但谨慎的做法是让血管外科医生待命。

肠道准备

肠道准备 — 根据美国麻醉学会指导原则，我们指导患者在手术前正常进食，并在手术前的午夜开始标准停止口服。胰腺切除之前无需肠道准备。

一项小型随机试验未发现对术前益生菌或选择性去污有任何有益作用。未发现它们对细菌移位，肠通透性或炎性介质表达有任何影响。

抗生素 — 我们通常在胰十二指肠切除术之前给予预防性抗生素。第一个剂量是在切开切口之前给予的，最后一个剂量是在手术当天的晚上给予的。抗生素的选择应基于反映特征性细菌病原体的当地医院数据。

成人胃肠道手术的抗菌预防

疾病性质 常见病原体 推荐的抗菌剂 成人常规剂量* 间隔
胃十二指肠外科
涉及进入胃肠道腔的程序 肠道革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌 头孢唑啉Δ
<120公斤：2克IV≥120kg：3克IV
 4个小时
不涉及进入胃肠道腔的程序（选择性迷走神经切开术，抗反流） 肠道革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌 仅高风险◊：头孢唑啉Δ
<120公斤：2克IV≥120kg：3克IV
 4个小时
胆道手术（包括胰腺手术）
开腹手术或腹腔镜手术（高风险 肠道革兰氏阴性杆菌，肠球菌，梭菌 头孢唑啉Δ ¥ <120公斤：2克IV
 ≥120kg：3克IV		 4个小时
或头孢替坦 2克静脉注射 6小时
或头孢西丁 2克静脉注射 2小时
或氨苄西林舒巴坦 3克静脉注射 2小时
腹腔镜手术（低风险） 不适用 没有 没有 没有
阑尾切除术
　 肠道革兰氏阴性杆菌，厌氧菌，肠球菌 头孢西丁Δ 2克静脉注射 2小时
　 或头孢替坦Δ 2克静脉注射 6小时
　 或头孢唑啉Δ <120公斤：2克IV≥120kg：3克IV 4个小时
　 PLUS甲硝唑 500毫克IV 不适用
小肠手术
畅通无阻 肠道革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性球菌 头孢唑啉Δ
<120公斤：2克IV≥120kg：3克IV
 4小时
受阻 肠道革兰氏阴性杆菌，厌氧菌，肠球菌 头孢西丁Δ 2克静脉注射 2小时
　 　 或头孢替坦Δ 2克静脉注射 6小时
　 　 或头孢唑啉Δ <120公斤：2克IV≥120kg：3克IV 4个小时
　 　 PLUS甲硝唑 500毫克IV 不适用
疝气修复
　 好氧革兰氏阳性生物 头孢唑啉Δ <120公斤：2克IV
 ≥120kg：3克IV		 4个小时
结直肠手术†
　 肠道革兰氏阴性杆菌，厌氧菌，肠球菌 肠胃外
　 　 头孢西丁Δ 2克静脉注射 2小时
　 　 或头孢替坦Δ 2克静脉注射 6小时
　 　 或头孢唑啉Δ
<120公斤：2克IV≥120kg：3克IV
 4个小时
　 　 PLUS甲硝唑 500毫克IV 不适用
　 　 或氨苄西林舒巴坦Δ， ** 静脉注射3 g（基于组合） 2小时
　 　 口服（与机械排便配合使用）：
　 　 新霉素PLUS红霉素碱或甲硝唑 　 　
IV：静脉注射。

*肠胃外预防性抗菌药物可以在手术前60分钟内以单次IV剂量给药。如果使用万古霉素或氟喹诺酮，应在初次切口前60到120分钟内开始输注，以在切口时具有足够的组织水平，并在接近麻醉时将输注反应的可能性降至最低。
¶对于延长的程序（> 3小时）或有严重失血的程序或严重烧伤的患者，应以药物半衰期的1至2倍的间隔给予额外的术中剂量。
Δ对于对青霉素和头孢菌素过敏的患者，应将克林霉素（900毫克）或万古霉素（15毫克/千克静脉注射；不超过2克）与庆大霉素（5毫克/千克静脉注射），环丙沙星（400毫克静脉注射），左氧氟沙星（500毫克）毫克IV）或氨曲南（2克IV）是一个合理的选择。甲硝唑（500 mg IV）加氨基糖苷或氟喹诺酮也是可接受的替代方案，尽管不应使用甲硝唑加氨曲南，因为该方案不具有需氧革兰氏阳性活性。
◊病态肥胖，胃肠道梗阻，胃酸度或胃肠动力降低，胃出血，恶性或穿孔或免疫抑制。
§表明高风险的因素可能包括年龄> 70岁，怀孕，急性胆囊炎，无功能的胆囊，阻塞性黄疸，胆总管结石，免疫抑制。
¥头孢替坦，头孢西丁和氨苄西林舒巴坦是合理的替代品。
‡对于破裂的内脏，通常会持续治疗约5天。
†由于担心耐药性，不建议使用厄他培南或其他碳青霉烯。
**由于大肠杆菌对氟喹诺酮类药物和氨苄西林舒巴坦的耐药性增加，因此在使用前应检查局部敏感性状况。
¶¶除了机械排便外，还给予以下口服抗生素治疗方案：新霉素（1 g）加红霉素碱（1 g）或新霉素（1 g）加甲硝唑（1 g）。手术前下午和晚上约10个小时，应以三剂口服方案。与机械排便有关的问题将分别讨论。请参阅结肠切除概述的UpToDate主题。

一些人推测，根据术前胆道支架置入时或术中胆汁培养的结果，抗生素会降低胰十二指肠切除术后感染并发症的发生率。在一项综述中，预防性抗生素是基于术前胆汁引流术的46例患者的术前胆汁培养结果，与未进行引流术的45例患者进行比较[ 31]。引流组和不引流组之间的总体并发症和与感染相关的并发症分别没有显着差异（总体而言：30％对22％； 13％对11％）。在另一家机构中，采用另一种方法，是根据较早接受胰十二指肠切除术的患者从手术部位感染中分离出的微生物的敏感性，选择预防性抗生素。与接受早期抗生素治疗的组相比，接受选择抗生素的晚期治疗组的手术部位感染发生率要低得多（24.1％对46.6％）。 对于发现患有细菌性胆汁淤积的患者，抗生素治疗的持续时间仍然是个问题。在对197例行胰十二指肠切除术的患者进行的回顾性回顾中，“对照组”患者仅接受围手术期预防性抗生素治疗，并与“治疗”组患者进行抗生素治疗直至获得术中胆汁培养结果进行比较。]。在“治疗”组中，患有细菌性胆汁淤积的患者接受了10天的抗生素治疗，否则在没有细菌性胆汁淤积的患者中停药。与仅“围手术期”组的围手术期抗生素相比，细菌性胆汁病的治疗与术后伤口感染率降低有关（3％vs 12％）。然而，对照组接受术前胆道支架置入术的患者较少（48％对67％），但对照组切除术时腹膜内引流的数量更高（85％对38％）。

血栓-我们建议对于接受胰十二指肠切除患者的药物预防血栓形成。我们还应在引产之前放置间歇性的气压装置，并继续使用直到患者走动。

胰十二指肠切除术的患者由于手术的性质而处于静脉血栓栓塞的中度至高风险（大型开放式手术> 45分钟）（表2）。恶性肿瘤的存在增加了患病风险，这可能需要延长药理性血栓预防时间。胰腺腺癌患者比其他常见腺癌患者有更高的静脉血栓栓塞风险

改良的Caprini风险评估模型用于普通外科患者的VTE

风险评分
1分 2分 3分 5分
年龄41至60岁 年龄61至74岁 年龄≥75岁 中风（<1个月）
小型手术 关节镜手术 VTE的历史 选择性置换
体重指数> 25 kg / m 2 大手术（> 45分钟） VTE的家族史 臀部，骨盆或腿部骨折
腿肿 腹腔镜手术（> 45分钟） 因子V 急性脊髓损伤（<1个月）
静脉曲张 恶性肿瘤 凝血酶原20210A 　
怀孕或产后 仅限床上（> 72小时） 狼疮抗凝剂 　
不明原因或反复自然流产的病史 固定石膏模型 抗心磷脂抗体 　
口服避孕药或激素替代 中央静脉通路 血清同型半胱氨酸升高 　
败血症（<1个月） 　 肝素诱导的血小板减少 　
严重的肺部疾病，包括肺炎（<1个月） 　 其他先天性或获得性血栓形成 　
肺功能异常 　 　 　
急性心肌梗塞 　 　 　
充血性心力衰竭（<1个月） 　 　 　
炎症性肠病的病史 　 　 　
卧床休息的内科病人 　 　 　
解释
手术风险类别* 得分了 在未进行药物或机械预防的情况下估计的VTE风险（百分比）
非常低（请参阅文本以获取定义） 0 <0.5
低 1-2 1.5
中等 3-4 3
高 >=5 6
VTE：静脉血栓栓塞；BMI：体重指数。*此表仅适用于普通，腹部骨盆，减肥，血管，整形和重建手术。请参阅其他手术类型的文字（例如，癌症手术）。

一项针对胰腺癌恶性肿瘤患者的小型回顾性研究发现，在实施将术前药理预防措施（5000单位皮下肝素）纳入术前检查清单的方案后，静脉血栓栓塞症患者的百分比从17.6％降至2.6％

手术原则

腹腔镜分期-在术前研究中发现8％至15％的病例有小肝或腹膜转移，这在术前研究中并不明显。例如，在打算切除胰腺导管腺癌的1423例胰腺切除术中，有117例（8％）被中止，最常见的原因是隐匿性肝（79％）或腹膜转移（16％）。因此，一些外科医生倾向于使用腹腔镜进行癌症手术，从而可以检查肝脏和腹膜表面并进行活检。如果发现转移性肿瘤，可以避免剖腹手术。

对于接受胰头切除术的患者，腹腔镜分期术的一个缺点是腹腔镜器械需要额外的时间和费用，并且无法确定是否发生了任何血管侵犯而无法进行切除尝试。因此，我们将腹腔镜检查仅限于术前尚未证实的无法切除的可能性很高的情况。例子包括一些未通过活检证实的胰头癌和计算机断层扫描（CT）证据表明肝表面或其他腹膜内转移的患者，以及胰头癌和腹水的患者，这可能是由于无法识别的腹膜转移所致。在胰腺导管腺癌隐匿性转移性疾病的回顾性研究中。

如果在腹腔镜检查时发现无法切除的疾病，并且患者的阻塞性黄疸未缓解或有胃出口梗阻的风险，则在大多数情况下，我们会通过腹腔镜进行姑息性胃和/或胆道搭桥术。尽管术后内镜下放置金属胆道支架是手术胆道搭桥的一种可接受的替代方法，但它并不适用于所有患者，并伴有其自身的并发症。

淋巴结清扫术-位于胰腺头颈部的标准区域淋巴结盆包括沿胆总管的肿瘤；肝总动脉; 门静脉; 幽门，后和前胰十二指肠拱廊；并沿着肠系膜上静脉和肠系膜上动脉的右侧壁（图2）。

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识别并正确评估标本中尽可能多的区域淋巴结非常重要。根据生存数据，建议至少评估12个淋巴结以准确分期N0肿瘤。现在，根据第8 个阳性淋巴结总数，将TNM分类的N类分类（肿瘤，淋巴结，转移）版美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册。一到三个区域淋巴结转移是N1疾病，而四个或更多区域淋巴结转移是N2疾病（表3）。

原发性肿瘤（T）
T类 T标准
Tis 无法评估原发肿瘤
T0 没有原发肿瘤的证据
Tis 癌原位。这包括高级别胰腺上皮内瘤变（PanIn-3），高级别不典型增生的导管内乳头状粘液性肿瘤，高级别不典型增生的导管内微管乳头状瘤和高级别不典型增生的粘液性囊性肿瘤。
T1 肿瘤最大尺寸≤2cm
T1a 肿瘤最大尺寸≤0.5cm
T1b 肿瘤最大尺寸> 0.5且<1 cm
T1c 肿瘤最大尺寸为1至2厘米
T2 肿瘤最大尺寸> 2且≤4cm
T3 肿瘤最大尺寸> 4厘米
T4 肿瘤累及腹腔干，肠系膜上动脉和/或肝总动脉，无论大小
局部淋巴结（N） 　
N类 N条标准
NX 无法评估局部淋巴结
N0 无区域淋巴结转移
N1 一到三个区域淋巴结转移
N2 四个或更多区域淋巴结转移
远处转移（M） 　
M类 M标准
M0 无远处转移
M1 远处转移
Tis 　 　 　
N0 M0 0 　
T1 N0 M0 IA
T1 N1 M0 IIB
T1 N2 M0 三期
T2 N0 M0 IB
T2 N1 M0 IIB
T2 N2 M0 三期
T3 N0 M0 IIA
T3 N1 M0 IIB
T3 N2 M0 三
T4 任何N M0 三
任何T 任何N M1 IV

NM：肿瘤，淋巴结转移；AJCC：美国癌症联合委员会；UICC：国际癌症控制联盟。

该区域盆地外的肿瘤累及被认为是远处转移。没有证据支持扩大淋巴结清扫术的获益，我们不进行扩大淋巴结清扫术。例如，如果活检在冰冻切片上呈阳性，我们将活检任何扩大的或可疑的主动脉腔淋巴结，并中止胰十二指肠切除术。

静脉切除和重建— 胰十二指肠切除术结合门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）切除和重建应被认为是胰腺腺癌的标准方法，只要有足够的流入和流出静脉，就应将胰腺癌集中于PV或SMV。肿瘤不涉及肠系膜上动脉或肝动脉，可以完成R0切除。但是，包括作者在内的许多外科医生都希望在手术前至少六个月对新辅助全身化疗的PV或SMV病人进行治疗。 在来自挪威的一项单中心研究中，接受胰十二指肠切除术的784名患者中有16％需要静脉切除和重建。静脉切除术增加了手术时间（422 vs 312分钟）和失血量（700 vs 500 mL）。严重的术后并发症在静脉切除后也更为普遍，四分之一的患者需要再次开腹手术（最常见的出血原因）

胰床引流 - 胰腺切除术后的引流放置仍然很常见。胰十二指肠切除术后留出引流的理由是为胰漏提供受控的外部引流。渗漏不充分会导致腹腔内脓肿。 然而，胰十二指肠切除术后常规使用腹腔内引流术引起争议。尽管几项观察性研究，和两项随机试验均未证明引流管置入有任何益处，但另一项试验报告说，引流管置入降低了患者的发病率和死亡率以及并发症的严重性谁进行了胰腺切除术。 2018年的Cochrane对四项随机试验的荟萃分析表明，常规腹腔引流可能会在90天时稍微降低死亡率（中等质量的证据），与被动引流相比，主动引流的使用可能会略微缩短医院的时间保留（低质量证据），并且对于术后胰瘘风险较低的患者，提早清除可能更有效。 因此，在有更好的证据可用之前，我们建议在胰腺切除术后，对于发生胰瘘的高风险患者（例如，胰腺柔软而易碎的胰脏，[[2 mm]小的那些）有选择地放置引流管胰管），并且在没有瘘管发育迹象的情况下尽早清除引流管。

胰十二指肠造影

传统胰十二指肠切除术与改良胰十二指肠切除术 — 胰头十二指肠切除术是胰腺癌的标准手术。为了改善结果或使与手术相关的发病率最小化，已经开发了常规的胰十二指肠切除术的改型（即Whipple手术）。这些包括保留幽门的胰十二指肠切除术和保留胃的小肠胰十二指肠切除术。

现有数据表明，在合适的情况下，使用保留幽门的技术不会影响围手术期的发病率和死亡率以及长期存活率。保留幽门方法对胃肠功能的影响仍然是一个悬而未决的问题，但是大多数人认为与常规手术相比，胃排空延迟的发生率没有增加。

考虑到潜在的时间节省，较低的失血率以及类似的肿瘤学结果，我们对几乎所有患者进行了保留幽门的胰十二指肠切除术。但是，如果肿瘤累及十二指肠，幽门或胃窦，则应进行常规胰十二指肠切除术（Whipple）。

常规胰十二指肠切除术（Whipple）— 常规胰十二指肠切除术包括切除胰头，十二指肠，空肠前15 cm，胆总管和胆囊，以及部分胃切除术（图3A）。

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胰十二指肠切除术通常按以下顺序有序完成。

  • 对腹部进行转移性疾病评估。
  • 动员十二指肠和胰头，并分离肠系膜上静脉。
  • 动员胃和十二指肠的其余部分，并确定切除的近端范围。
  • 肝门的结构被骨架化。
  • 胆囊被切除，肝总管被切开。
  • 空肠近端动员并横切。
  • 胰腺的颈部被横切，标本与肠系膜上静脉，门静脉和肠系膜上动脉的其余附着物被分开。
  • 通过提供胰残端和肝总管的引流，并恢复胃肠道的近端和远端的连续性，可以实现胃肠道的重建。

保留幽门的胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术是一种不太彻底的手术，在全球范围内正在越来越多地进行。该手术保留了胃窦，幽门和十二指肠近端3至4厘米（图4）。保留幽门可能会降低部分胃切除术后某些患者发生的术后倾倒和胆汁反流性胃炎的发生率。

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几项小型随机试验直接比较了保留幽门和常规胰十二指肠切除术治疗胰腺癌或壶腹癌，但结果相矛盾。来自非对照研究的数据也存在冲突。

2016年来自Cochrane数据库的最新荟萃分析包括八项试验，提供了512例患者的定量数据。作者在方法和结果参数方面指出了试验之间的异质性。保留幽门手术对胃肠功能的总体影响尚不清楚。注意到以下发现：

  • 两种方法在生存率，术后死亡率和主要发病率（例如胰瘘，胆漏或术后出血）方面没有差异，只是胃排空延迟。
  • 保留幽门手术后胃排空延迟的发生率比常规手术明显得多（31％vs 24％，优势比[OR] 3.03，95％CI 1.05-8.70）。
  • 手术时间（加权平均差-45分钟，95％CI -75至-16分钟），红细胞输血（加权平均差-0.47单位，95％CI -0.86至-0.07单位），术中失血（加权）保留幽门的方法均显着降低了平均差-0.32 L，95％CI -0.62至-0.03 L）。 在一个专门的主题中介绍了保留幽门的胰十二指肠切除术的技术。

保留胃次全胰十二指肠切除术保留胃次全胰十二指肠切除术的目的是尽可能保留胃，同时最大程度地减少与因迷走神经而保留幽门环相关的胃排空延迟相关问题。在此过程中，用胰腺标本切除十二指肠，幽门和1至2 cm的胃。尽管已进行了描述，但此修改尚待验证，并且很少执行。由于保留的胃窦会产生大量的胃泌素，因此与传统的胰十二指肠切除术相比，采用胃保存技术的胃溃疡发生率可能更高。

一项研究回顾性地比较了保留胃与标准或保留幽门的胰十二指肠切除术。尽管与保留幽门的手术相比，保留胃的胃排空延迟率略低，但与常规胰十二指肠切除术没有差异。一项比较保留胃和保留幽门胰十二指肠切除术的试验（每组50例）发现，采用保留胃技术的胃排空延迟发生率降低（10例对6例）。其他并发症的发生率没有差异。

胃肠道重建— 切除后，胃肠道重建为剩余的胰腺，胆管和胃提供引流途径。可以使用多种方法来完成此操作，但最常见的是，空肠的自由端首先连接到胰腺，紧接胆管，最后连接到胃或十二指肠残余物（图3A）。其他技术采用空肠的Roux肢体引流胃部（图3B），或者Roux肢体可单独引流胰腺，而近端的空肠则引流胆管和胃。

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胰肠吻合术- 处理胰残端的选择包括胰空肠吻合术（PJ）（图3A-B）或胰胃造瘘术（PG）（图5）。选择是由外科医生的偏爱决定的，因为比较这两种技术的研究报告了相互矛盾的结果。 avatar

胰空肠吻合术与胰胃造瘘术— 胰肠吻合术的最佳方法尚不清楚。一些将PJ和PG进行比较的研究显示了等效性[ 69-74 ]；其他研究表明，PG后术后瘘管的发生率降低[ 69,75,76 ]。然而，最大的一项试验报道，PG后的术后出血事件发生率增加

对7项随机试验的荟萃分析显示，与PJ相比，PG导致胰腺（11％对19％）和胆道瘘的发生率（2％对5％）显着降低。然而，后来的Cochrane对10项试验的回顾显示，PG和PJ的总胰瘘比率（PG的21.4％比PJ的24.3％），临床上显着的胰瘘（PG的12.8％与PJ的19.3％）之间几乎没有差异，或者术后死亡率（PG为4.8％，PJ为3.9％)。

根据现有数据，一些外科医生更喜欢进行胰胃造瘘术，特别是当胰腺柔软而易碎时，这种情况与胰腺瘘形成的风险增加有关。然而，其他有经验的胰空肠造口术并在他们身上有很好的个人效果的外科医生不太可能改变他们的做法.

导管至粘膜与内翻的结合— 对于胰空肠吻合术，有两种主要的重建方法：端到端导管至粘膜吻合术（图6）或胰残余物的内翻 [ 79,80 ]。嵌入方法可以端对端或端对端执行（图7）[ 80,81 ]。方法的选择再次由外科医生的喜好决定，因为没有确凿的证据支持一种方法优于另一种方法。 avatar avatar

最好的证据来自对八项试验的系统评价和荟萃分析，共有1043例患者在胰十二指肠切除术后接受了胰空肠吻合术。两种吻合技术在总体和临床相关的术后胰瘘（POPF）率以及继发结局方面无显着差异。此外，作者得出的结论是，现有证据足以得出结论，没有差异，对该主题的进一步试验不太可能改变结果.

辅助工具— 其他技术旨在减少术后胰瘘形成的发生率。这些措施包括胰腺支架置入和组织粘合剂的应用。但是，关于这些辅助工具是否有用的研究结果存在矛盾。

胰腺支架置入— 放置胰腺支架有可能使主胰管减压并提供胰分泌物的引流。但是，胰支架在预防胰瘘方面的作用尚不清楚。现有研究具有重要的方法学局限性。在有足够证据之前，应根据外科医生的喜好，将胰支架置入术作为预防胰十二指肠切除术后胰瘘术后的方法。

至少进行了八项随机试验，以研究胰支架在胰十二指肠切除术中的作用。另外五项随机试验正在进行中，尚未报告结果。2016年，Cochrane对四项试验的评论发现，与未置入支架的患者相比，置入支架的患者术后胰瘘的发生率总体下降（分别为20.7和28.1％），但差异无统计学意义（风险高）比率为0.67，95％CI为0.39-1.14）。对五项试验的另一项荟萃分析[ 83-86,88 ]显示，胰腺支架置入术可减少临床相关瘘的形成（14.0对25.8％，风险比0.45，95％CI 。

组织粘合剂 — 关于组织粘合剂，特别是纤维蛋白胶用于预防术后胰瘘的研究产生了矛盾的结果[ 89,90 ]。2018年的Cochrane系统评价和11项随机试验的荟萃分析发现，进行胰十二指肠切除术的人不确定纤维蛋白封闭剂对预防术后胰瘘的作用

胆肠吻合术正常的肝导管通常被引流到空肠循环中，空肠循环用于通过空肠造瘘术排出胰腺和胃（图3A-B）

如果合适的肝管直径小于10毫米，则可以在靠近吻合口的地方通过一根小的T型管穿过管壁，而将T型管的远端穿过吻合口插入空肠分支。通过吻合术的内部支架也令人满意。

胃肠道吻合— 实现胃肠道连续性的方式取决于胰十二指肠切除术的类型。通常，胃或十二指肠（幽门备用）可以被排入升至右上象限胰腺和胆管吻合（同近端空肠袢图3A中），或更远端空肠的单独鲁肢体（图3B）。根据两项随机试验，无论是使用相同的loop环还是单独的Roux肢体引流胃/十二指肠，术后胰瘘的发生率或胃排空延迟 的发生率均无显着差异。

当使用单个空肠环时，将胰和胆道吻合放置在胃空肠吻合口附近45至60 cm。这确保了胃空肠造口术沐浴在碱性分泌物中，减少了口腔溃疡的风险。但是，它不能防止胃液和食物从胃中回流到胆管树和胰腺中，如果肢体短小或阻塞，会导致胆管炎。一些外科医生在传入和传出肢体之间增加了布劳恩肠肠造口术，以预防或减轻碱性胃炎（图8），但是我们怀疑其有效性。

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胃空肠造口术可以放置在结肠的前面（我们喜欢偏食前）或放置在结肠的后面（视网膜前）。相对于重建类型，关于延迟排空的发生率的几个小试验产生了矛盾的结果[ 97-101 ]。2016年的Cochrane系统评价和荟萃分析发现，这两种技术在发病率（包括胃排空延迟和胰瘘延迟），死亡率，住院时间和生活质量方面没有差异

开放与微创— 胰十二指肠切除术在微创手术革命中是相对较晚的。在微创胰十二指肠切除术在技术上甚至可行之前，需要开发专门的仪器和技术。即使采用机器人技术，微创胰十二指肠切除术也是一项复杂的手术，仅适合于腹腔镜/机器人技术经验丰富的高容量中心的特定患者。与开放手术，微创胰十二指肠切除术后死亡率在低容量医院比在高容量医院（7.5对3.4％）时，根据两个注册表研究，包括接近20000名患者[进行了荟萃分析

系统评价回顾了27项回顾性研究，包括近7000名接受胰十二指肠切除术的患者（1306例微创，5603例开放）。在最初腹腔镜手术的病例中，有0％到40％需要转换为开放式手术。微创方法与较长的手术时间（平均差[MD] 71分钟，95％CI 27-115）相关，但术中失血量较低（MD -300 mL，95％CI -400至-200 mL）。微创治疗组的淋巴结取出率明显更高（MD 1.34个结点，95％CI 0.14-2.53），R0切除的可能性也更高（OR 1.45，95％CI 1.18-1.78）。微创治疗组的住院时间显着减少（MD -2.95天，95％CI -3.91至-2天）。微创胰十二指肠切除术还与减少术后出血（OR 1.60，95％CI 1.03-2.49）和伤口感染（OR 0.44，95％CI 0.30-0.66）有关，而总死亡率，再次手术，血管切除术，临床相关的胰瘘，胃排空延迟， 三项随机试验将微创胰十二指肠切除术与开放手术进行了比较：

  • 来自印度的第一项试验（包括64名壶腹周围肿瘤患者）在很大程度上回应了上述荟萃分析的发现，即腹腔镜胰十二指肠切除术需要更长的手术时间，但住院时间更短（13天比7天）。腹腔镜手术也减少了术中失血。在接受开放式与腹腔镜胰十二指肠切除术的患者之间，其他短期外科手术和肿瘤学结局，包括死亡率，主要发病率，瘘管发生率，胃排空延迟以及术后出血，淋巴结产率和R0切除率，均具有可比性。
  • 来自西班牙的第二项试验包括66例患者，相关的腹腔镜胰十二指肠切除术住院时间更短（13.5比17天），严重并发症更少（5比11例），并且术后病程更有利。两组的淋巴结产量和切除切缘相当。
  • 荷兰的第三项试验（LEOPARD-2）包括105例患者，发现相反。与开腹手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除术具有更多的重大术后并发症（50％对39％），更多的并发症相关死亡率（10％对2％），但功能恢复的速度没有改善（10天对8天）。尽管这些差异在统计上并不显着，但这种趋势令人担忧，无法尽快终止该试验。重要的是，该试验是在每年进行20多次手术的高容量中心进行的，所有病例均由经验丰富的外科医生进行。

唯一的一项在较大规模的机构中比较腹腔镜手术与开腹胰十二指肠切除术的肿瘤学结局的研究来自梅奥诊所。与腹腔镜胰十二指肠切除术相关的更快的恢复和更短的住院治疗允许更早地开始化学疗法，但是化学疗法的总速率和总生存率没有变化。 在一些高容量的中心，已经采用了机器人辅助的胰十二指肠切除术。除了腹腔镜检查的传统优势外，该机器人平台还可以实现3D视觉，540度腕关节运动和震颤稳定。尽管该技术在采用之初就受到手术时间长和开腹手术转换率高的困扰，但经验丰富的从业人员的当代文献报道，手术时间相同或增加，但失血减少淋巴结转移和减少的胃排空延迟，与开放手术相比。重要的是，机器人辅助胰十二指肠切除术的主要术后并发症发生率（例如胰瘘）和死亡率与开放手术相似 。由于机器人胰十二指肠切除术仍处于起步阶段，因此可获得的长期肿瘤学结果有限。

简化程序

可以摘除胰头上一些小的（即≤1cm）良性病变，从而避免了胰十二指肠切除术的需要。当病变较大（通常> 2 cm）或病变可能为恶性时，则不应使用去核。较大的病变与胰腺或胆管损伤的更大风险相关，这可能导致胰腺或胆道瘘管。如果病变是恶性的，摘除不能去除周围的软组织和淋巴结，这可能会减少治愈的机会并阻止足够的分期。 胰腺神经内分泌肿瘤，尤其是胰岛素瘤最常进行去核。一项神经内分泌肿瘤（20个胰岛素瘤和6个胃泌素瘤）的回顾性研究比较了胰头的肿瘤摘除术与胰十二指肠切除术，发现总体并发症发生率相近（分别为69％和80％），但临床相关的胰腺瘘的发生率在摘除后更高（ 40比14％）。再干预率和再入院率没有差异（分别为49％和46％）。但是，胰十二指肠切除术后外分泌和内分泌功能不全的发生率明显更高（分别为55％和19％，而5％和7％）。 在将肿瘤摘除导管系统的患者进行摘除术之前，术前放置胰导管支架可以帮助外科医生避免导管损伤，并在发生严重导管破坏时对其进行识别。去核技术在其他地方有描述。

姑息手术

如果在分期腹腔镜检查过程中或尝试进行胰十二指肠切除术期间发现患者患有无法切除的疾病，并且不建议降低阶段性的新辅助治疗（例如，肝或腹膜转移，非常广泛的局部疾病和完全的大血管闭塞等），可以进行外科胆道和胃旁路手术。 对于大多数可能存活超过三个月的患者，也应进行预防性胃前空肠吻合术。它不会增加手术的发病率。 胆道搭桥术（胆囊或胆总管空肠吻合术）可有效缓解胆道梗阻并消除后续胆道支架的需要。如果将胆囊用于减压，则外科医生应确定胆囊管是开放的，并且在其生长时不太可能被肿瘤阻塞。 另外，在经验丰富的中心，内镜下胆道阻塞的缓解是另一种侵入性较小但同样有效的选择。内镜治疗恶性胰胆管阻塞的细节在其他地方讨论。

术后护理和跟进

大多数患者在胰十二指肠切除术后不需要重症监护病房监测。大多数患者可以在手术后7至10天内出院。

手术后，我们通常不使用鼻胃管，因此建议患者提早下床。

负压伤口疗法（NPWT）已经被一些人使用，以减少伤口并发症。我们仅在有伤口感染高风险的患者中选择性使用它。一项针对123例行开腹胰十二指肠切除术的患者的研究发现，在闭合时对（闭合）手术切口进行负压伤口治疗可减少69％的手术部位感染（9.7对31.1％）

术后常规管理主要集中在营养，肠功能恢复和闭式引流输出管理上。

营养支持— 如果可能的话，我们更愿意在胰十二指肠切除术后给患者口服食物，而不是通过其他途径（例如，空肠造口术）。术后1或2天通常可以开始流质饮食。大多数患者在接下来的48到72小时内可以接受常规饮食。早期口腔摄取是几乎所有胰十二指肠切除术术后恢复恢复（ERAS）方案的组成部分。 一项试验将114例患者接受胰十二指肠切除术后随机分配为口服或肠内喂养。与肠内喂养相比，口服喂养不会增加术后胰瘘的持续时间或等级，并且与住院时间缩短和成本降低相关。 一项系统的研究发现，与其他肠内营养途径（例如，空肠造口，胃空肠造口或总肠胃外营养）相比，正常的口服摄入量建立得更快，并且住院时间更短。但是，围手术期并发症的患者可能需要额外的营养支持。在同一系统评价中，大约25％的经口喂养患者需要营养支持，这可能是由于口服摄入不足或由于并发症（如胰瘘）引起的。 围手术期营养支持的一般原则和实践将分别讨论。

排泄物管理— 在胰十二指肠切除术中放置的任何封闭式引流物应根据输出量和特点进行管理。正常的胰周引流应为透明或稻草色。呈绿色的液体表明存在胆汁。如果液体混浊或湍流，则应怀疑胰腺漏液，并应获得液体淀粉酶水平。排泄液淀粉酶水平高于血清淀粉酶水平正常上限的三倍以上，则定义为胰腺渗漏。 如果没有胆汁或胰腺泄漏的证据，通常在患者耐受常规饮食后就将手术时放置的闭式引流管取出。在一项荟萃分析中，大胰腺切除术后第一天较高的引流淀粉酶浓度可以高度预测胰腺瘘的形成，因此需要长期引流。尽管一项针对114例患者的随机试验报告说，在胰腺瘘风险较低（定义为术后第一天引流液淀粉酶值≤5000U / L）的患者中，早期引流的并发症发生率较低，但大多数外科医生都采用引流护理取决于患者的病情进展，而不是排泄液淀粉酶的任意值。 根据我们的经验，大多数术后胰瘘和胆道瘘自发闭合，通常在出院后四到六周内发生。如果存在胰脏或胆汁泄漏，并且患者可以出院，则引流管应保持在原位，一旦瘘管解决，可以在门诊就诊。 三到四周后，可以在办公室取出任何用于保护肝空肠造口的T型管。只要没有胆汁泄漏的证据，通常可以在不需要事先进行胆管造影的情况下将T管取出。

胰酶补充剂 大多数接受胰十二指肠切除术的患者将不需要胰酶补充剂。尽管由于胃肠道“重新适应”解剖结构，许多患者在出院后的几天内每天都会有几次排便，但排便频率几乎总是减少，并且大多数患者每天都会出现2-3次排便。 如果油性浮粪中明显有脂肪泻，则每餐应补充胰酶（至少30,000单位脂肪酶成分/餐；半剂量小吃）（表4）。还应给予抗分泌剂（组胺受体拮抗剂，质子泵抑制剂）以减少胃酸分泌。几乎从来没有必要限制脂肪的摄入。如果这种方法不能缓解症状，则应将患者转诊至肠胃科医生进行进一步处理。

吸收不良和消化不良常用的药物和营养补充剂

药物/补充 注释
止泻药
洛哌丁胺2至4 mg根据需要。每天不超过16毫克。 首选初始止泻药。逐渐滴定至最低量。 也可以使用商业液体（1 mg / 5 mL或1 mg / 7.5 mL）
二苯氧基阿托品（2.5 / 0.025 mg）。每次稀便后1至2片。每天不超过8片。 每片含2.5毫克苯乙氧基化物（合成阿片类药物）。 阿托品成分是为了防止滥用。过量服用会产生抗胆碱作用。也可以使用商业液体（2.5 / 0.025 mg / 5 mL）。 
鸦片1％溶液的去臭10剂（每毫升包含10毫克吗啡）在水中0.3至0.8毫升，每天3次。 在严重腹泻中对洛哌丁胺和苯乙氧基化物反应不足的有效替代方法。美国DEA C-II管制物质；上瘾的潜力。避免突然停药可能会导致戒断综合征。不建议用于有吸毒史的患者。   
胆汁酸结合树脂，用于与胆汁酸吸收不良相关的腹泻[胆汁]，而非脂肪吸收不良
最初服用胆甾胺4克，每日一次；逐渐增加（例如每周一次）至每天3次至4 g。 可能会减少其他药物和补品的吸收；在使用其他药物和补品之前≥1小时或在服用其他药物和补品之后4至6小时。请参阅药物相互作用数据库。可提供4克小包和4克/瓢的散装粉末。 
colestipol：颗粒：5克，每日一次或两次；逐渐增加至5克，每天3次片剂：2克，每日一次或两次；逐渐增加至每天两次3克 可能会减少其他药物和补品的吸收；在使用其他药物和补品之前≥1小时或在服用其他药物和补品之后4至6小时。请参阅药物相互作用数据库。
胰腺酶用于外分泌胰腺功能不全
胰脂酶微囊化，延迟释放（例如Creon）。用餐时最初为30,000 USP单位脂肪酶（约500 USP单位脂肪酶/ kg），零食为一半；逐渐适应患者需求*。 用于上消化道完整，胃分泌物完整的患者。 
非微囊化的胰酶（例如Viokace）。用餐时最初为30,000 USP单位脂肪酶（约500 USP单位脂肪酶/ kg），零食为一半；逐渐适应患者需求*。 由胃酸灭活。用于缺乏胃酸吸收性胃病的患者或与抗酸药一起使用。
维生素和矿物质（引述口服急性补充剂量；所需的维持剂量通常较低，但差异很大）¶
每天两次维生素A 40,000至50,000单位（12,000至15,000 mcg视黄醇活性当量）。 据报导，避孕药的单剂量> 25,000单位或每日> 10,000单位/天的接触会致畸，因此，育龄妇女要谨慎。 
每天根据血清25（OH）D水平将10,000至50,000单位维生素D3（胆钙化固醇）（250至1250 mcg）/天个体化。 仍缺乏此类剂量的患者将需要接受羟基化的维生素D代谢物（例如骨化三醇）治疗，因为它们更容易吸收。 
维生素K（植物二酮）2.5至12.5毫克/天。 可用静脉内准备。 
叶酸1毫克/天。
皮下或肌肉注射1 mg维生素B12（氰基巴巴胺），第一周重复3次。不建议急性口服。 制剂可用于肌肉内/深层皮下注射以及口服，舌下和鼻腔给药。 
每天两次碳酸钙500毫克（元素钙200毫克）。 每天1 mg口服通常足以维持恶性贫血。 
葡萄糖酸镁1至4克（54至216 mg元素镁），每天四次。 通常会加剧腹泻，因此必须进行肠胃外置换。 
每天3次，用硫酸亚铁325 mg（65 mg元素铁）。 有多种浓度的口服液。将当量剂量的8至12盎司（240至360 mL）橙汁混合或与250 mg抗坏血酸片剂一起服用可提高生物利用度。  

除非另有说明，所有剂量均为口服

USP：美国药典。 *在大多数成年患者中，每餐需要90,000 USP单位的脂肪酶才能消除脂肪泻。各国提供的胰酶替代产品并不等同。开处方前请咨询当地标签。 ¶请参阅UpToDate临床主题和Lexicomp药物专论（UpToDate随附），以了解吸收不良情况下急性不足的剂量和治疗方法。

预防性生长抑素类似物 生长抑素或其类似物（例如奥曲肽，兰瑞肽，帕瑞肽，伐普肽）在减少胰腺，胃和肠分泌物方面在理论上应有助于减少术后胰瘘，但评估该问题的研究相互矛盾

因此，我们不建议对胰头切除手术的患者常规使用预防性生长抑素或其任何类似物（例如奥曲肽）。相反，生长抑素或其类似物可以选择性地用于控制术后发展为高输出胰瘘的患者的输出量。（请参阅“胰瘘：管理”，关于“初始管理”一节。）

无论是否使用生长抑素或其类似物，在几项系统评价中均未发现死亡率有显着差异。生长抑素及其类似物可能在降低胰腺手术后的发病率方面具有总体优势，但是施用该药物的方法多种多样，报道的结果以及并发症的定义，尤其是胰瘘的定义，使得比较研究变得困难。或明确确定应考虑进行预防性治疗的亚组，以及应采用的最佳治疗方法

  • 2013年的Cochrane系统评价和荟萃分析包括21项评估生长激素抑制素及其类似物（主要是奥曲肽；两项研究是兰瑞肽）的胰腺手术（适应症和手术类型多种）评估后发现，这些患者胰腺特异性并发症的发生率降低术后接受预防性生长抑素类似物的患者。与对照组相比，接受生长抑素类似物的患者的胰瘘发生率降低（相对危险度[RR] 0.66，95％CI 0.55-0.79）；然而，在四个明显区分临床上重要的瘘管的试验中，胰瘘的发生率没有显着差异。生长抑素类似物组的败血症发生率（RR 0.42，95％CI 0.21-0.85），发生任何并发症的风险和并发症的数量均显着降低（RR 0.70，95％CI 0.61-0.80; RR 0.70， 95％CI 0.60-0.82）。再手术率，吻合口漏，术后胰腺炎，肾功能衰竭，出血，腹腔收集，胃排空延迟或住院时间没有明显差异。
  • 2018年对八项随机试验的荟萃分析未发现预防性奥曲肽可显着减少术后胰瘘的总数，临床上显着瘘的数目，住院时间或术后死亡率[ 136 ]。
  • 相比之下，一项评估Pasireotide（其半衰期比奥曲肽更长，结合谱不同）的单中心试验发现，在术后7天内给予14剂量的Pasireotide可以降低临床上显着的胰瘘，渗漏，或脓肿与安慰剂相比（9.2比20.9％）[ 125 ]，而没有增加成本。这些减少在接受胰十二指肠切除术（10％对21％），远端胰切除术（7％对23％）以及扩张（2％对15％）或未扩张胰管（15对27％）的患者亚组中仍然很明显。另一单中心非随机研究中还发现，常规使用帕瑞肽的减少临床相关胰瘘/脓肿（13对21％）和胆漏（0.6对3.4％）的发生率，与历史对照[比较138 ]。但是，其他人尚未复制这些结果[ 139 ]。因此，在推荐更广泛，常规使用帕雷肽之前，需要更多的多中心随机试验结果。

###围手术期死亡率和死亡率

在经验丰富的大手术中心，可以进行胰十二指肠切除术，术后死亡率低于4％，发病率则为40％至50％。完全切除的患者的五年生存率为20％到30％。

死亡率 — 尽管以前曾有较高的发病率和死亡率，但现代研究表明，在经验丰富的双手中，常规的Whipple手术的围手术期死亡率低于4％，完全切除的患者的五年生存率为20％至30％ 。这种相对较低的围手术期死亡率代表了1970年代的15％以上的下降，这使得胰十二指肠切除术成为更具吸引力的选择。

最重要的原因之一是数量有限的外科医生在大容量机构中定期进行手术的丰富经验。胰腺癌手术后外科医生与医院规模，术后死亡率和存活率之间的关系已通过多项荟萃分析进行了评估。在一项包括14项研究的荟萃分析中，医院规模与术后死亡率（赔率[OR] 0.32，95％CI 0.16-0.64）以及总生存率（死亡风险比0.79，95）之间存在显着关联。 ％CI 0.70-0.89）。但是，发病率仍然很高（40％至50％）。

胰腺